Integridad


¿Qué es un fraude relacionado con los cuidados de la salud?
Un fraude relacionado con los cuidados de la salud es un engaño o una declaración falsa intencional realizada por una persona a sabiendas que dicho engaño puede producir un beneficio no autorizado para sí mismo u otra persona, incluyendo cualquier acto que constituya un fraude conforme a las leyes federales o estatales aplicables.

Fraude y abuso del proveedor
Estos son ejemplos de fraude y abuso de parte del proveedor:

  • Facturar servicios o suministros que no se brindaron 
  • Alterar o falsificar formularios de solicitud para obtener un importe de reembolso mayor 
  • Solicitar de forma deliberada un reembolso duplicado con el fin de obtener un pago doble 
  • Solicitar, ofrecer o recibir una comisión, un soborno o un descuento por derivación de socios 
  • Realizar una declaración falsa con respecto a la naturaleza de los servicios prestados o los cargos por dichos servicios, la identidad de la persona beneficiaria o prestadora de los mismos, las fechas de los servicios, etc. 
  • Presentar reclamos por reembolsos para servicios que no están cubiertos pero facturados como si estos estuvieran cubiertos 
  • Solicitudes que involucren la connivencia entre un proveedor y un beneficiario que ocasionen un costo más elevado o cargos para Fidelis Care
  • Facturar un medicamento de marca registrada, pero dispensar uno genérico
  • Facturar por citas a las que no se acudió
  • Facturación del saldo a socios de Fidelis

Fraude por socios
Estos son algunos ejemplos de fraude por socios:

  • Usar la credencial de beneficios de otra persona para obtener atención médica
  • Prestar, alquilar o vender una credencial de beneficios de Fidelis a otra persona 
  • Facilitar información falsa en su solicitud de Fidelis Care a fin de poder calificar para la cobertura 
  • Alterar o cambiar una receta
  • Visitas a múltiples médicos ("Doctor Shopping")

Lo que Fidelis Care hace para detener el fraude 
Fidelis ha establecido su Unidad de investigaciones especiales para investigar alegatos de fraude por proveedores, socios, contratistas, empleados y otros. La Unidad de investigaciones especiales de Fidelis Care cuenta con profesionales capacitados que investigarán a fondo cada caso. La Unidad de investigaciones especiales de Fidelis implementó hace poco un sistema de detección de fraudes y abusos con tecnología de punta para mejorar todavía más sus capacidades de combatir los fraudes. Fidelis Care se compromete a identificar y detener el fraude de los cuidados de la salud. 

Por qué debe denunciar los fraudes de cuidados de la salud 
Según la Asociación Nacional contra Fraudes de Cuidados de la Salud (National Healthcare Fraud Association), "...se calcula que los gastos anuales de cuidados de la salud nacionales se perdieron al menos 3% o $51 mil millones en el año calendario de 2003 en fraudes declarados. Otros estimados del gobierno o de las dependencias gubernamentales indican que las pérdidas son de hasta 10% del gasto anual, o $170 mil millones, al año." Al igual que muchos otros delitos, el fraude relacionado con los cuidados de la salud actúa como un impuesto oculto, lo que aumenta los costos de los cuidados de la salud para todos.

Cómo comunicarse con la Unidad de investigaciones especiales en Fidelis Care

  • Llame a la Línea Directa contra el Fraude de la Unidad de investigaciones especiales al 1-877-533-2400 
  • Envíe un correo electrónico a la Unidad de investigaciones especiales a  reportfraud@fideliscare.org 
  • Envíe un fax a la Unidad de investigaciones especiales al (718) 393-6448.

    Fidelis Care
    95-25 Queens Boulevard
    Rego Park, NY 11374
    A la atención de: Special Investigations Unit 
     
  • Se mantendrá el carácter confidencial de toda la correspondencia

Obtenga más información sobre Fraudes relacionados con cuidados de la salud 
Visite estos sitios web para más información acerca del fraude relacionado con los cuidados de la salud y la forma en que le afecta a usted.

Asociación Nacional Antifraude del Cuidado de la Salud (National Healthcare Anti-Fraud Association)

Departamento de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos (HHS, United States Department of Health and Human Services)

Fiscal General del Estado de Nueva York

Departamento de Salud del estado de Nueva York

Oficina del Inspector General de Medicaid del Estado de Nueva York