權利、上訴和糾紛

作為飛達利斯保健的會員，您有權從我方獲得幾種資訊。

如果您需要下列任何內容，請致電會員服務部：

• 有關本計劃的資訊。其中包括諸如有關本計劃財務狀況的資訊。以及有關會員提起上訴數量的資訊和本計劃表現評級的資訊，其中包括本計劃會員評級方式以及其與其他Medicare健康計劃的對比情況。

• 網絡內服務提供者（包括我們的網絡內藥店）的相關資訊
• 例如：您有權從我處獲得有關網絡內服務提供者和藥店資質以及我們向網絡內服務提供者進行支付的方式的相關資訊。
• 有關本計劃網絡內服務提供者和藥店的清單，請參見 醫療服務提供者和藥店名錄。
• 為獲得關於我們醫療服務提供者或藥店的詳細資訊，請致電會員服務部或瀏覽 www.fideliscare.org.

• 有關您的保險以及您使用保險時必須遵守的規則的資訊。
• 在承保範圍說明書第3章和第4章中，我們闡述了對您承保的醫療服務、您的保險限制，以及獲得承保醫療服務所必須遵守的規則。
• 要獲得有關您D部分處方藥保險的詳細資訊，請參見承保範圍說明書第5章和第6章以及我們計劃 承保藥物清單（處方一覽表）中的內容。 這些章節以及 承保藥品清單（處方一覽表），將向您闡述哪些是承保藥品以及您必須遵守的規則和部分藥品保險限制。
• 若您對限制條款有疑問，請致電會員服務部。

• 有關不承保原因以及您該如何處理的資訊。
• 如果我們不為您承保某種醫療服務或D部分藥品，或者您的保險受到了某種限制，您都可要求我們進行書面解釋。即使您得到網絡外服務提供者或藥店的醫療服務或藥品，也有權獲得此解釋。
• 如果您不滿意或如果您對我們就承保醫療保健或D部分藥品做出的決定有異議，您都有權要求我們變更決定。您可透過上訴要求我們變更決定。如果您認為某不承保內容應該是在承保範圍之內的，有關這種情況下處理方式的資訊，請參見承保範圍說明書的第9章。您可從中瞭解如希望我們變更決定該如何進行上訴的相關資訊。
• 如果您希望本計劃支付您的醫療保健或D部分處方藥帳單中我們的分攤費用，請參見承保範圍說明書的第7章。

本計劃必須遵守保護您免受歧視或不公平待遇的法律。我們不會在以下方面歧視您：個人的種族、民族、原國籍、宗教信仰、性別、年齡、精神或身體殘障、健康狀況、索賠經驗、病史、遺傳資訊、可保證明或服務區域內的地理位置。

如果您希望獲得更多資訊或者對歧視或不公平待遇有所疑慮，敬請致電美國衛生和大眾服務部的民權辦公室1-800-368-1019（聽力障礙電傳：1-800-537-7697）或您當地的民權辦公室。

若您有殘疾，需要協助獲得照顧，請致電會員服務部。如果您需要投訴（例如輪椅通道問題），會員服務部可提供協助。

作為我們計劃的會員，您有權選擇本計劃網絡內的家庭或個人醫生(PCP)提供並安排您的承保服務（承保範圍說明書第3章描述了更多有關這一方面的內容）。致電會員服務部，瞭解哪些醫生接受新病人。我們並不要求您轉診。

作為計劃會員，您有權在 合理的時限內得到本計劃網絡內醫療服務提供者的預約和承保服務。其中包括在您需要護理時得到專科醫生提供的及時服務。您還有權在無長時延誤的情況下在任意網絡內藥店開立處方或再次開立處方。

若您認為您未在合理時間內獲得醫療服務或D部分藥物，承保範圍說明書第10部第9章將告訴您要做什麼。（若我們拒絕承保您的醫療服務或您不同意我們的決策，承保範圍說明書第4部第9章將告訴您該怎麼做。）

您有權瞭解您的治療選項並參與決定您的保健問題。

您有權在獲得醫療保健時從醫生和其他保健服務提供者處獲得完整資訊。您的醫療服務提供者必須 以您可以理解的方式向您說明您的醫療狀況和治療選項。

您還有權全面參與決定您的保健相關問題。為協助您與醫生共同制訂最適宜於您的治療決定，您的權利包括如下方面：

• 瞭解您所有的選項。 這表示您有權瞭解針對您的狀況所推薦的所有治療選項（不論其費用多少或是否由我們的計劃承保）。 其中還包括瞭解我們的計劃為幫助會員進行藥物治療管理和安全用藥而提供的計劃。
• 瞭解風險。 您有權瞭解與您的護理相關的所有風險。您必須提前瞭解任何醫療保健或治療是否為研究性實驗的一部分。您始終可選擇拒絕任何實驗性治療。
• 說「不」的權利。 您有權拒絕任何建議的治療。其中包括離開醫院或其他醫療機構的權利（即使您的醫生建議您不要離開）。您還有權停止服用藥物。當然，如果您拒絕治療或停止服藥，您將對因此而產生的身體狀況承擔全部責任。
• 在您的護理保險被拒時得到解釋。 如果服務提供者拒絕了您認為您應得到的護理服務，您有權得到我們的解釋。要得到此解釋，您需要求我們作出保險決定即可。承保範圍說明書第9章闡述了如何要求本計劃作出保險決定。

如果您無法自行作出醫療決定，則您有權提供該怎麼做的指示

有時候，人們可能會由於事故或重病而無法自行作出保健決定。如果遇到這種情況，您有權表達希望事情該怎樣處理。這也就是說， 如果您希望，您就可以：

• 填寫書面表格，在您無法自己作出決定時，授予 某人為您 作出醫療決定的法定權力。
• 給予您的醫生書面指示 ，表明您在自己無法作出決定後希望他們怎樣處理您的醫療保健服務。

在這些情況下，您可以提前用來提供指示的法律文件稱為「預先指示」。預先指示種類繁多，名稱各異。名為「生前遺囑」及「保健委託書」的文件就是預先指示的範例。

如果您希望使用「預先指示」提供您的指示，則以下為具體做法：

• 獲得表格。 如果您希望提供預先指示，您可從您的律師、社工或部分辦公用品商店中獲得該表格。有時候，您可從給予人們Medicare相關資訊的組織獲得預先指示表格。
• 填表並簽字。 不論您從哪兒獲得該表格，都請記住，該表格為法律文件。您應考慮請律師協助您製備該表格。
• 將副本交給恰當的人。 您應考慮將表格的副本交給您的醫生以及您在表格中指明無法作出決定時可為您作出決定的人員。您也應當向您的好友或者家庭成員送交一份該表格的副本。確保在家中儲存一份副本。

如果您提前預知自己將要住院，並已簽署了預先指示， 請隨身帶一份副本入院。

• 如果您已入院就醫，他們將詢問您是否已簽署預先指示表以及是否將其隨身攜帶。
• 如果您未簽署預先指示表，醫院有可用的表格，並將詢問您是否希望簽署一份。

請記住，是否希望簽署預先指示表是由您自己決定的（包括您在醫院時是否希望簽署該表）。根據法律規定，沒有人可以根據您是否已簽署預先指示拒絕為您提供護理服務或對您有所歧視。

如果他人未遵守您的指示，該怎麼辦？

如果您已簽署了預先指示，並認為醫生或醫院未遵照指示中的內容行事，您可向紐約州衛生局投訴。

聯邦和州立法律保護您的醫療記錄和個人健康資訊隱私。依照這些法律的要求，我們也保護您的個人健康資訊。

• 您的「個人健康資訊」包括：您加入本計劃時提交給我們的個人資訊，以及您的醫療記錄和其他醫療及健康資訊。
• 保護您隱私的法律賦予了您有關獲得資訊以及控制您健康資訊使用方式的權利。我們將向您發出名為「隱私條例通知」的書面通知，其中將向您闡述這些權利並說明我們將如何保護您的健康資訊隱私。

我們該如何保護您的健康資訊隱私？

• 我們將確保未授權人員不能看到或變更您的記錄。
• 大多數情況下，如果我們將您的健康資訊交給任何並非 向您提供護理或為您支付護理費用的人員，都需要首先獲得您的書面許可。 書面許可哥以由您或由您授予法律權力能夠為您做出決策的人提供。
• 某些特殊情況下，我們無需首先獲得您的書面許可。這些例外情況是法律允許或要求的。
  • 例如：我們需將健康資訊公佈給正在核查護理品質的政府機構。
  • 由於您是通過Medicare的本計劃會員，我們需將您的健康資訊（包括有關您D部分處方藥的資訊）提交給Medicare。如果Medicare將您的資訊用於研究或其他用途，則應根據聯邦法令與法規進行操作。

您可從記錄中查看該資訊，並瞭解該資訊是如何與他人共用的

您有權查看由本計劃保留的醫療記錄，並獲得記錄的副本。我們可向您收取複印費。您也有權要求我們對您的醫療記錄進行增補或修正。如果您要求我們這麼做，我們將與您的保健服務提供者合作，決定是否應作出這種變更。

您有權瞭解您的健康資訊是如何基於任何非常規原因與其他人共用的。

如果您對您的個人健康資訊隱私有任何疑問或顧慮，請致電會員服務部

若您對承承保服務或保健有任何疑問或關切，承保範圍說明書會指示您怎麼做。它會詳細說明如何處理各類問題和投訴。

您需要做什麼來對問題或疑慮進行追蹤取決於具體的情況。您可能需要要求本計劃為您作出保險決定、向我們上訴對保險決定進行變更，或進行投訴。無論您採取什麼措施——要求作出保險決定、上訴或投訴—— 我們都必須對您公平以待。

您有權獲得其他會員過去對本計劃提起的相關上訴和投訴資訊匯總。如欲獲得該類資訊，請致電會員服務部。

如果您認為自己受到了不公正待遇或者您的權利受到了損害，您該如何做？

如果是涉及歧視的問題，請致電民權辦公室

如果您認為自己受到了不公平的對待，或者由於種族、殘障、宗教、性別、健康、民族、信條（信仰）、年齡或原國籍問題而致使您的權利沒有受到尊重，您應致電美國衛生和大眾服務部的 民權辦公室 （1-800-368-1019或聽力障礙電傳1-800-537-7697），或者致電您當地的民權辦公室。

還有其他問題嗎？

如果您認為自己受到了不公平對待，或者您的權利沒有受到尊重， 並且 與歧視無關，您可以獲得幫助處理您所遇到的問題：

• 您可 致電會員服務部。
• 您可 致電州健康保險輔助計劃。有關該組織以及如何與其聯絡的詳細資訊，請參見承保範圍說明書第2章的第3部分。
• 或者， 您可致電Medicare ，電話：1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)，該電話每週7天，每天24小時均有人接聽。聽力障礙電傳使用者應致電1-877-486-2048。

如何獲得有關您的權利的更多資訊

您可從多處獲得有關您權利的更多資訊：

• 您可 致電會員服務部 ，電話：1-800-247-1447（聽力障礙電傳1-800-695-8544）。
• 您可 致電SHIP。有關該組織以及如何與其聯絡的詳細資訊，請參見承保範圍說明書第2章的第3部分。
• 您可聯絡 Medicare。
• 您可瀏覽Medicare網站，閱讀或下載出版物《Your Medicare Rights & Protections》。按一下以上連結將導致您離開飛達利斯保健網站。
• 或者，您可致電Medicare，電話：1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)，該電話每週7天，每天24小時均有人接聽。聽力障礙電傳使用者應致電1-877-486-2048。

我們必須向您提供適宜於您的資訊（英文之外的語言版本、盲文、大號印刷體或其他格式等）

要以合適方式從我們公司處獲得資訊，請致電會員服務部：1-800-247-1447（聽力障礙電傳1-800-695-8544）。10 月 1 日至 3 月 31 日，會員服務部的工作時間為每週七天，每天早 8:00 至晚 8:00。4 月 1 日至 9 月 30 日，會員服務部的工作時間為星期一到星期五。

本計劃可提供非英語代表以及免費的語言翻譯服務，能夠回答母語並非英語的會員提出的問題。如果您有需要，我們還可以為您提供西班牙語、音訊格式、大號印刷體或其他格式的資訊。如果您因殘障問題符合Medicare資格，我們就應向您提供便於您使用且適宜於您的本計劃相關福利資訊。

如果您因語言或殘障相關問題而在獲得我們的計劃資訊時出現問題，敬請致電1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)，告訴他們您希望提出投訴，該電話每週7天、每天24小時有人接聽。聽力障礙電傳使用者請致電1-877-486-2048。

如果您計劃遷址，請務必立即告訴我們。聯絡會員服務部。

• 如果您要搬遷到我們計劃服務區域 之外 的地方，您將 無法保持我們計劃的會員資格。 我們能夠協助您確定您的遷出地是否在我們的服務區域之外。如果您離開了我們的服務區域，則當您能夠在新區域加入任何Medicare計劃時，都將享受一段特殊參保期。我們可告訴您我們在您的新區域內是否有計劃。
• 如果您在我們的服務區域 內 搬遷，我們仍需知曉該情況 ，以便能夠更新您的會員記錄並瞭解您的聯絡方式。
• 如果您要搬遷，還請務必告訴社會保障部（或鐵路職工退休管理委員會）。

作為計劃會員，您應負責支付以下費用：

• 您必須支付計劃保費才能成為本計劃會員。
• 為取得本計劃資格，您必須參加了Medicare A部分和B部分計劃。為此，部分計劃會員必須支付Medicare A部分保費；同時，大部分計劃會員則必須支付Medicare B部分保費，以維持其計劃會員資格。
• 對於本計劃承保的大部分醫療服務或藥品，您必須在購買這些服務或藥品時支付您的分攤費用。這將作為自付費用（固定金額）或共同保險（總費用的百分比）。請參閱您的承保範圍說明書，查看您必須支付的醫療服務和D部分處方藥。
• 如果您購買了未經本計劃或您可能參與的其他保險所承保的醫療服務或藥品，則您必須支付全款。 
  • 如果您對我們拒絕承保某項服務或某種藥品的決定有異議，您可以上訴。有關如何進行上訴的詳細資訊，請參見承保範圍說明書第9章。
• 如果您被要求支付延遲參保罰款，則您必須支付該罰款，才能令您的處方藥保持在承保範圍之內。
• 如果您因年收入而需要支付D部分額外費用，則您必須將此額外費用直接支付給政府，以維持您的本計劃會員資格。

向您的醫生和其他服務提供者提供資訊、提出問題並堅持接受護理治療，協助他們為您提供協助。

• 為協助您的醫生和其他服務提供者為您提供最佳護理服務，請盡可能多瞭解您的健康相關問題並向其提供有關您和您的健康狀況的資訊。堅持遵守您和您的醫生都認同了的治療方案和指導。
• 確保您的醫生瞭解您正在服用的所有藥品（包括非處方藥、維生素和膳食補充劑）。
• 如果您有任何問題，請務必提出來。您的醫生和其他保健服務提供者應以您能夠理解的方式對您的問題進行解釋。如果您提出了問題，但是不理解他們所提供的回答，請再次詢問。

為他人著想。 我們希望所有會員都能尊重其他病患的權利。我們也希望您在行事時能夠有助於您醫生的辦公室、醫院和其他辦公室的順利營運。

瀏覽Medicare資源，按一下您的計劃瞭解哪些是為您承保的服務，以及您為獲得您的承保服務而必須遵守的規則。

如果除了我們的計劃之外，您還有其他健康保險或處方藥保險，則您必須告知我們。 請致電會員服務部將該類資訊告知我們。 

• 我們必須遵守由Medicare制訂的規則，以確保您從本計劃獲得承保服務時聯合使用了所有的保險。這被稱為「福利協調」，因為它涉及對您從我們計劃獲得的健康和藥品福利以及其他適用於您的健康和藥品福利的協調。我們將協助您對您的福利進行協調。

告訴您的醫生和其他醫療保健服務提供者您已參保我們的計劃。 每當獲得醫療保健或購買D部分處方藥時，請出示您的計劃會員卡。

Medicare 健康計劃所提出的審議涵蓋下列主題：

• 暫時脫離區域的腎透析服務支付、急診服務、穩定後護理或緊急服務；
• 除了 Medicare 健康計劃參與者認為 Medicare 承保的服務以外，或者即使不被 Medicare 承保也要由 Medicare 提供、安排或償付的服務以外，任何其他提供者提供的服務；
• Medicare 健康計劃拒絕提供或支付參與者認為該計劃應償付或安排的全部或部分服務的決定，包括服務的類型或等級；
• 先前授權進行療程的削減或非正常中斷；
• Medicare 保健計劃無法及時許可、提供、安排或支付醫療服務，或向參與者及時提醒消極審議，使得延遲對參與者健康產生消極影響；

除了機構審議以外，任何不滿 Medicare 醫療計劃或授權組織所提供的醫療服務的投訴或爭議，不論救濟行為是否可行。參與者或其代表可以把口頭或書面的投訴或爭議提交至Medicare醫療計劃、提供者或機構。

另外，申訴可能涉及系列醫療服務、程序或專案的時間、恰當性、可獲得性。申訴也可能包括投訴，如療程中的涵蓋醫療服務程序或專案未能滿足醫療服務的標準。 

申訴不涉及許可或支付Part D藥物和Part C醫療服務（參閱上訴）。

評估參與者相信她/他有權獲得的負面機構審議有關的程序，包括延期提供、安排或許可醫療服務（該延期對參與者健康產生消極影響），或任何參與者必須支付的款項。

作為會員，您或您的授權代表可以在事件或事故發生 60 天內致電會員服務部 1-800-247-1447（聽力障礙電傳使用者請致電 711），提出機構審議、申訴或上訴。您也可以把您的請求傳真至1-877-533-2402,或寄往

Fidelis Care
Member Services Department
25-01 Jackson Avenue
Long Island City, NY 11101 

確保包含下列資訊：

您的名字、地址和電話號碼 

9位飛達利斯保健會員識別號 

事件日期、有關方、審議、申訴或上訴的理由。 

所有非緊急請求將透過書面確認。申訴將在 30 個日曆日內獲得回覆。 

審議請求或支付上訴將在 60 個日曆日內獲得回覆。任何不利於您的審議會自動轉寄至 IRE 進行額外評估。 

如您在申請進度或狀態方面有任何疑問，請致電會員服務部 1-800-247-1447，聽力障礙電傳使用者請撥 711。10月1日至2月14日，我們的辦公時間為每週七天，每天上午 8:00至下午8:00。2 月 15 日至 9 月 30 日，我們的辦公時間為週一到週五，每天上午 8:00 至下午 8:00。 

為了獲得因計劃而提出的上訴或申訴數量報告，您可傳真一份申請或寄往上訴地址。 

代表委任 (PDF)

該時段最多可延期 14 天，前提是會員提出延期申且飛達利斯保健證明有必要延期。 

事件發生 60 天后提出的申訴 - 有力理由條款，本計劃會基於有力理由受理遲來的的申訴：若您可以為遲來申訴提出有力理由，飛達利斯保健可以延長提出申請時間，以再三考慮。 

當您或您的醫生相信等待作出標準決定可能嚴重危及您的生命、健康或恢復最大機能的能力，參與者或任何醫生（無論醫生與飛達利斯保健有無聯絡）可申請加速審議。

加速審議不可用於只涉及服務支付且參與者已接受服務的申請。然而，若一個案件既包括支付拒絕也包括服務前拒絕，參與者有權申請服務前拒絕加速上訴。

申請加速審議時，參與者或醫生必須直接透過致電我們的會員服務部、發傳真給會員服務部或發傳真給負責審議的實體（如適用），向飛達利斯保健提交口頭或書面申請。醫生也可以透過口頭或書面方式支持參與者請求加快審議的申請。 

若飛達利斯保健決定加速申請，我們必須按照參與者的健康需求儘快做出決定，但必須在收到參與者的請求之後 72 小時內做出決定；若計劃拒絕加速，申請將會自動轉到標準時間框架內，並從申請之日起 14 個日曆日內作出審議。

您、您的醫生或授權代表應致電或傳真會員服務部。

若飛達利斯保健核准了您的加速復議申請，我們將一定加速復議，並在根據參與者健康情況以最快速度給您或與復議有關的醫生回覆。最長回覆時間不超過 72 小時。

若飛達利斯保健拒絕了您的加速復議申請，復議將自動進入標準復議程序，根據參與者的健康狀況儘快做出審議，但從保健計劃收到加速復議起不超過 30 個日曆日。

若在服務提供前，您或你的醫生提出的授權或服務申請被拒，此程序將開啟。可致電我們的成員服務部或傳真至：716-393-6779。

加速申訴可能會包括投訴，內容為 Medicare 健康計劃拒絕加速審議或覆議，或駁回延長審議或覆議時間的申請。您、您的醫生或授權代表應致電或傳真會員服務部。