保險條款解讀

事先授權
為獲得特定醫療服務或者計劃處方一覽表中可能有或可能沒有的特定藥物而提前得到的批准。
付現費用
健康保險公司不償付的醫療保健費用。常見現金支付成本包括扣除額、自付費用和共同保險。
保費
向保險公司支付的保險費用。
健康維護組織(HMO)
全面的預付費醫療保健系統,強調預防、疾病的早期診斷和持續的保健,通常與「管理式保健計劃」同義。
共同保險
會員可能需要支付的作為服務或處方藥分攤費用的金額。共同保險通常是一個百分比(例如10%)。共同保險通常在達到計劃扣除額後開始計收。
參保人
加入健康計劃的個體。
受贍養者
透過配偶、父母或其他家庭成員獲得健康保險的個體。
家庭或個人醫生(PCP)
協調病患大部分醫療護理的保健專家。有些健康計劃要求您必須有PCP,有的則沒有要求。
寬限期
超出應繳納保費日期的固定天數,在此期間內醫療保險可能不會取消,並且可能支付保費。
平價醫療法案
2010年醫療保健法,目的是增加美國人的健康保險覆蓋,為擁有健康保險的人群提供新的保護。
必要保健福利
紐約州健保計劃市場合格保健計劃承保的標準福利集合。
扣除額
承保個體在健康計劃支付福利前必須支付的部分承保費用。扣除額通常按照日曆年計算。
授權(事先授權或預先授權)
住院等醫療保健許可。可能必須在服務提供者提供(或報銷)特定服務前提供,例如病患住院或獲得醫療保健。
最高付現金額
在指定年份必須支付的醫療保健服務最高付現金額。不同的計劃設定了不同的最高付現金額。扣除額、自付費用和共同保險成本都計入您的最高付現金額。
理賠
提供給保險公司,表明某人接受健康計劃承保醫療保健的通知。理賠也可能是支付申請。
申訴
個體提出投訴並獲得補償的流程。
福利說明(EOB)
健康計劃在提供服務和向服務提供者支付索賠後寄送給會員的表格或文件,但並非帳單。
紐約州健保計劃市場
官方健康計劃市場:人們購買、比較與參保健康保險的一種方式,是唯一為個體提供財務支援以降低保險成本的機構。
自付費用
自付費用是個人支付的不適用扣除額的醫療服務費用。
處方一覽表/藥物處方一覽表/處方藥一覽表
健康計劃承保的處方藥物清單(包括普通藥和品牌藥)。
行為健康保健
心理健康服務,包括酗酒和藥物濫用服務。
醫療補助計劃管理保健(MMC)
為很多紐約人提供了選擇醫療補助計劃健康計劃的機會。管理式醫療保健計劃關注預防性醫療保健,為承保人本人及其家庭提供居家醫療。
開放參保期
個體可以變更保險範圍的指定時間段。開放參保期通常每年只有一次。
雙重資格
同時符合Medicare和醫療補助計劃保險資格的個體。

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