手册和表格

纽约州产品

访问和可用性标准提示表  (PDF)

儿童福利申领提示表 (PDF)

基本计划提示表  (PDF)

FIDA 提示表 (PDF )

Medicaid 和 CHP提供者提示表 (PDF)

Medicaid 和 HealthierLife：行为健康 (BH) 雕刻-健康与康复计划 (HARP) HCBS 索赔提示表 (PDF)

• BH-HCBS 护理计划HealthierLife 的工作流程 (PDF)
• 家庭和社区服务 (HCBS) 计费和编码提示表 (PDF)
• 州指定实体 (SDE) 恢复协调提示表 (PDF)

Medicare Advantage & Dual Advantage 提示表 (PDF )

额外的医疗资源

金属级产品 提示工作表 (PDF)

MLTC 提示表 (PDF )

质量

行为健康案例管理服务提示表  (PDF)

控制高血压提示表  (PDF)

衣原体筛查提示表的重要性  ;(PDF)

优质 PCP 提示表  (PDF)

腰痛提示表< /a> (PDF)

病毒载量抑制提示表  (PDF)

提供者用户指南

EDI 提供商提示表 ( PDF)

eviCore 计划提示表 ( PDF)

用于检查索赔状态提示表的交互式语音响应应用程序< /a> (PDF)

Provider Portal 用户指南 - 在线授权提示表  (PDF)

授权请求传真参考行工具提示表 (PDF)

患者满意度调查提示表< /a> (PDF)

成人日间医疗保健提供者提示表  (PDF)

AIDS 成人日间保健提供者提示表 (PDF)

消费者直接个人协助服务提示表  (PDF)

临终关怀服务提示表 ( PDF)

药物辅助治疗提示表 (PDF )

疗养院提示表 ( PDF)

个人护理服务 (PCS) 提示表 (PDF)

维修无家可归者提示表  (PDF)

交通服务（非紧急）- 出租车/Ambulette/救护车提示表 (PDF)

交通服务（非紧急） - 县外批准请求提示表 (PDF)

• 个人护理服务 (PDF )

• 合格健康计划 和基本计划 (PDF)

• 交通 (PDF)

附录 I： 授权网格

附录二： 药房服务

附录三： Medicaid 和 child Health Plus 会员的疫苗覆盖范围   (PDF)

    疫苗覆盖范围 金属级产品 和基本计划成员 (PDF)

附录四： Cage A 仪器 (PDF)

附录 V：  抑郁筛查：患者健康问卷 (PHQ-9) PHQ-9 评分说明

附录六： HIV名称报告和合作伙伴通知规定

附录七： 纽约州儿童/青少年健康计划 (PDF)

附录八： 产前指南 (PDF)

附录 IX： 公共卫生问题提供者指南 (PDF)

附录 X： 医疗补助会员手册< /a> (PDF)

附录 XII： Child Health Plus 会员手册 (PDF)

附录 XIII： 会员身份证样本 (PDF)

附录十四： 产科提供者计费指南 (PDF)

附录十五： 账单高于列表 (PDF)

附录十六： 特殊需求计划 (PDF)

附录 XVII： 特殊需求护理培训模式 (PDF)

附录十八： FIDA 申诉和上诉 (PDF)

附录十九： 文化敏感性和 ADA (PDF)

附录 XX： 护理责任的连续性 (PDF)

附录二十一： 哥伦比亚自杀严重程度评定量表 (PDF)

附录 XXII： 广泛性焦虑症 7 项 GAD 7 量表 (PDF)

附录 - 合格的健康计划/基本计划 提供者手册

附录 I： 授权网格

附录二： 药房服务

附录三： Medicaid 和儿童 Health Plus 会员的疫苗覆盖范围（修订版） (PDF)

     Medicaid 和 Child Health Plus 会员的疫苗覆盖范围 (PDF)

    疫苗覆盖范围 金属级产品 和基本计划成员 (PDF)

附录四： Cage A 仪器 (PDF)

附录 V：  抑郁筛查：患者健康问卷 (PHQ-9) PHQ-9 评分说明

附录 V2： 支持医疗保健行业的仿真软件

附录六： HIV名称报告和合作伙伴通知规定

附录七： 纽约州儿童/青少年健康计划 (PDF)

附录八： 公共卫生问题提供者指南 (PDF)

附录九：  会员身份证样本 (PDF)

附录 X： 哥伦比亚自杀严重程度评定量表 (PDF)

附录十一： 广泛性焦虑症 7 项 GAD 7 量表 (PDF)

纽约州婴儿护理中心

婴儿护理产前 遇到表格 (2022年) (PDF)

产后护理遇到表格 (2022年) (PDF)

纽约州婴儿护理中心

宣誓书丢失/被盗/毁坏的支票 (PDF)

CMS 1500 保险索赔 表格 (PDF)

表格 UB- 04 (PDF)

提供者上诉表格 (PDF)

供应商发票传真表格 (PDF)

个人护理服务

个人护理福利医师订单（纽约以外地区）市) DOH 4359 (2010) (PDF)

个人护理福利医师申请表（纽约市）表格 M-11q (12/2021) (PDF)

提供者終止表格

醫療服務提供者終止申請表 (PDF)

交通

会员申请非紧急制服的供应商运输申请、救护车和救护车运输 (PDF)

提示 工作表：如何填写表格 (PDF)

长途非紧急运输批准 申请表 (PDF)

提示 工作表：如何填写表格 (PDF)

纽约州治疗/服务申请表

老年人护理评估表 (PDF)

并发住院康复申请表  (PDF)

耐用医疗设备申请表  (PDF)

额外的医疗保健服务 (PDF)

家庭保健申请表  (PDF)

住院急诊室申请表 (PDF)

住院康复申请表 (PDF)

OB 超声授权申请表  (PDF)

足病服务治疗申请表  (PDF)

儿童和青少年预防性护理评估表 (PDF)

初级保健提供者变更申请表  (PDF)

初级保健提供者变更申请表（西班牙语） (PDF)

事先授权申请表 (PDF)

演讲、物理或职业治疗申请表 (PDF)