申請 Medicare 處方藥承保審議
當您的醫師請求 Medicare D 部分處方一覽表例外承保時，必須填寫並提交藥物申請表。
藥物申請表 (PDF)
線上申請處方藥保險裁定
就處方藥遭拒絕申請復議
如果老人醫療保險計劃拒絕您的處方藥物承保（或付費）申請，您有權要求我們復議（上訴）此決定。自收到處方藥物承保拒絕通知 60 天之內，您可以要求做出復議。可透過郵件或傳真將此表傳送給我們︰
地址：
老人醫療保險計劃
59-17 Junction Boulevard – 5th Floor
Elmhurst, New York 11373
傳真號：
1-877-882-5892
會員可透過我們的網站 www.fideliscare.org 向我們提出上訴。加急上訴申請可以透過致電 1-800-247-1447 進行。您的處方醫師可以代表您向我們提出上訴。如果您想要其他人（例如家人或朋友）為您申請上訴，此人須為您的代表。