Derechos, apelaciones, y conflictos


Derechos de los miembros de Medicare

Fidelis Care debe honrar sus derechos como miembro de nuestro plan. Haga clic a continuación para más detalles.

Debemos brindarle información sobre el plan, su red de proveedores y los servicios cubiertos.

Como miembro de Fidelis Care, usted tiene derecho a obtener varios tipos de información de nuestra parte.

Si desea que le brindemos alguno de los tipos de información que se mencionan a continuación, llame a Servicio de Atención al Miembro:

  • Información sobre nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, información sobre la situación financiera del plan. También incluye información sobre la cantidad de apelaciones presentadas por los miembros y las calificaciones de desempeño del plan, incluidas las calificaciones de los miembros del plan y su posición respecto a otros planes médicos de Medicare.
  • Información sobre los proveedores de la red, incluidas las farmacias de nuestra red.
  • Por ejemplo, tiene derecho a que le brindemos información sobre las calificaciones de los proveedores y las farmacias en nuestra red, y sobre la forma en que les pagamos a los proveedores de nuestra red.
  • Para obtener una lista de los proveedores en la red del plan, consulte el Directorio de proveedores y farmacias.
  • Para obtener información más detallada sobre nuestros proveedores o farmacias, puede llamar a nuestro Departamento de Servicio de Atención al Miembro o visitar nuestro sitio web en www.fideliscare.org.
  • Información sobre su cobertura y las normas que debe seguir al usarla.
  • En los capítulos 3 y 4 de su Evidencia de cobertura le explicamos qué servicios médicos abarca su cobertura, todas las restricciones que se aplican a ella y qué reglas debe seguir para recibir servicios médicos cubiertos.
  • Para obtener detalles sobre su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D, consulte los capítulos 5 y 6 de su Evidencia de cobertura y la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) del plan. Estos capítulos, junto con la Lista de medicamentos cubiertos, le informarán qué medicamentos están cubiertos y le explicarán las normas que debe seguir y las restricciones de su cobertura para ciertos medicamentos.
  • Si tiene alguna pregunta sobre las reglas o restricciones, por favor llame a Servicio de Atención al Miembro.
  • Información sobre el motivo por el cual algo no posee cobertura y qué puede hacer al respecto.
  • Si un servicio médico o medicamento de la Parte D no está cubierto en su caso, o si su cobertura posee algún tipo de restricción, puede solicitarnos una explicación por escrito. Usted tiene derecho a esta explicación incluso si ha recibido el servicio médico o el medicamento de un proveedor o farmacia fuera de la red.
  • Si no está conforme o no está de acuerdo con una decisión que hemos tomado sobre qué atención médica o medicamento de la Parte D tiene cobertura en su caso, tiene derecho a solicitarnos que modifiquemos la decisión. Puede pedirnos que cambiemos nuestra decisión mediante una apelación. Para obtener detalles sobre los pasos a seguir si algo no está cubierto en la forma que a su criterio debería estarlo, consulte el capítulo 9 de su Evidencia de cobertura. Allí se brindan los detalles sobre la forma en que puede apelar si desea que modifiquemos nuestra decisión.
  • Si desea solicitar que nuestro plan pague su parte de una factura que ha recibido por atención médica o un medicamento recetado de la Parte D, consulte el capítulo 7 de su Evidencia de cobertura.
Debemos tratarlo de manera justa y con respeto en todo momento.

Nuestro plan debe obedecer las leyes que lo protegen contra la discriminación o el trato injusto. No discriminamos a las personas en base a su raza, etnia, nacionalidad, religión, género, edad, discapacidad física o mental, estado de salud, antecedentes de reclamaciones, historial médico, información genética, evidencia de asegurabilidad o ubicación geográfica dentro del área de servicio.

Si desea más información o tiene inquietudes con respecto a la discriminación o el trato injusto, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o a su Oficina de Derechos Civiles local.

Si tiene una discapacidad y necesita ayuda para acceder a la atención médica, llame a Servicio de Atención al Miembro. Si tiene un reclamo, como problemas de acceso con silla de ruedas, Servicio de Atención al Miembro puede ayudarle.

Debemos garantizarle que tendrá acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertos.

Como miembro de nuestro plan, tiene derecho a elegir un proveedor de atención primaria (PCP) dentro de la red del plan para coordinar y prestarle sus servicios cubiertos (el capítulo 3 de su Evidencia de cobertura explica más sobre este tema). Llame a Servicio de Atención al Miembro para saber qué médicos aceptan pacientes nuevos. No requerimos que usted obtenga remisiones.

Como miembro del plan, tiene derecho a concretar citas y a recibir servicios cubiertos dentro de la red de proveedores del plan en un periodo de tiempo razonable. Esto incluye el derecho a obtener servicios oportunos de especialistas cuando necesita ese tipo de atención. También tiene derecho a surtir o reponer sus medicamentos en cualquiera de las farmacias de nuestra red sin demoras largas.

Si de acuerdo a su criterio no está recibiendo su atención médica o medicamentos de la Parte D en un plazo razonable, la sección 10 del capítulo 9 de su Evidencia de cobertura le informa qué puede hacer al respecto. (Si hemos rechazado la cobertura de su atención médica o medicamentos y no está de acuerdo con nuestra decisión, en la sección 4 del capítulo 9 de su Evidencia de cobertura le informa qué puede hacer al respecto).

Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atención médica.

Tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a participar en las decisiones sobre su atención médica

Tiene derecho a recibir información completa de sus médicos y otros proveedores de atención médica cuando acuda por atención médica. Sus proveedores deben explicarle cuál es su condición médica y sus opciones de tratamiento de una forma en que usted lo pueda comprender.

Usted también tiene derecho a participar plenamente en las decisiones sobre su atención médica. Para ayudarle a tomar decisiones junto a sus médicos en determinar cuál es el mejor tratamiento para usted, sus derechos incluyen lo siguiente:

  • Conocer todas las opciones. Esto significa que usted tiene derecho a recibir información sobre todas las opciones de tratamiento recomendadas para su afección, más allá de su costo o del hecho de que estén cubiertas por nuestro plan. También incluye el derecho a que se le informe sobre los programas que ofrece nuestro plan para ayudar a los miembros a manejar sus medicamentos y usarlos de manera segura.
  • Conocer los riesgos. Tiene derecho a recibir información sobre todos los riesgos involucrados en su atención médica. Si cualquier tipo de atención o tratamiento médico forma parte de un experimento de investigación, debe recibir esta información por adelantado. Siempre tiene la opción de negarse a cualquier tratamiento experimental.
  • El derecho a decir “no”. Tiene derecho a negarse a cualquier tratamiento recomendado. Esto incluye el derecho a dejar el hospital u otro centro médico, incluso si su médico le recomienda lo contrario. También tiene derecho a dejar de tomar su medicamento. Por supuesto, si se niega a recibir tratamiento o deja de tomar su medicamento, aceptará toda la responsabilidad por lo que le suceda a su organismo como resultado de ello.
  • A recibir una explicación si se le deniega la cobertura de la atención. Tiene derecho a recibir una explicación de nosotros si un proveedor se ha negado a proporcionarle atención que usted considera debería recibir. Para recibir esta explicación, deberá solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura. El Capítulo 9 de su Evidencia de cobertura le informa cuáles son los pasos a seguir para solicitar una decisión de cobertura al plan.

Tiene derecho a dar instrucciones sobre lo que debe hacerse en caso de que no pueda tomar decisiones médicas por sí mismo.

En ocasiones, las personas no pueden tomar decisiones médicas por sí mismas a causa de accidentes o enfermedades graves. Tiene derecho a decidir qué sucederá si llegara a encontrarse en una situación de ese tipo. Esto significa que, si lo desea, usted puede:

  • Llenar un formulario escrito para otorgarle a alguien la autoridad legal para tomar decisiones médicas por usted si en algún momento no puede tomarlas por sí mismo.
  • Brindarles instrucciones escritas a sus médicos sobre la forma en que usted desea que manejen su atención médica si no puede tomar las decisiones por sí mismo.

Los documentos legales que puede usar para dejar instrucciones anticipadas en estas situaciones se llaman“instrucciones anticipadas”. Existen distintos tipos de instrucciones anticipadas y diferentes nombres que las designan. Los documentos denominados “testamento vital” y “poder legal para atención médica” son dos ejemplos de instrucciones anticipadas.

Si desea utilizar una “instrucción anticipada” para definir sus instrucciones, debe hacer lo siguiente:

  • Obtener el formulario. Si desea preparar una instrucción anticipada, debe obtener un formulario de su abogado, de un trabajador social o de algunos comercios que venden suministros para oficinas. En ocasiones, puede obtener formularios de instrucciones anticipadas en organizaciones que brindan información sobre Medicare.
  • Completar el formulario y firmarlo. Independientemente del lugar de donde haya obtenido este formulario, recuerde que es un documento legal. Deberá considerar pedir a un abogado que lo ayude a prepararlo.
  • Entregar copias a las personas adecuadas. Debe entregar una copia del formulario a su médico y a la persona que usted nombre en el formulario como la que tomará decisiones si usted no puede. Quizás también desee entregar copias a amigos cercanos o familiares. Asegúrese de conservar una copia en su hogar.

Si sabe con antelación el momento en que será hospitalizado y ha firmado una instrucción anticipada, lleve una copia con usted al hospital.

  • Si es hospitalizado, se le preguntará si ha firmado una instrucción anticipada y si la trae consigo.
  • Si no la ha firmado, el hospital posee formularios disponibles y se le preguntará si desea hacerlo.

Recuerde que es su decisión completar una instrucción anticipada o no (incluido el hecho de firmar una cuando se encuentra en el hospital). Según la ley, nadie puede negarle atención médica ni discriminarlo por haber firmado o no una instrucción anticipada.

¿Qué sucede si no se siguen sus instrucciones?

Si ha firmado una instrucción anticipada y considera que un médico o el hospital no han seguido las instrucciones indicadas en ella, puede presentar un reclamo ante el Departamento de Salud del Estado de Nueva York.

Debemos proteger la privacidad de su información médica personal.

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de su historial médico y la información médica personal. Protegemos su información médica personal tal como lo establecen estas leyes.

  • Su “información médica personal” incluye la información personal que nos entregó al inscribirse en este plan, así como su historial médico y otra información médica y de salud.
  • Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos relacionados con la obtención de información y el control de la forma en que se usa su información médica. Le brindamos un aviso por escrito, llamado “Aviso de prácticas de privacidad”, que le informa sobre estos derechos y le explica de qué manera protegemos la privacidad de su información médica.

¿Cómo protegemos la privacidad de su información médica?

  • Nos aseguramos de que personas no autorizadas no puedan leer ni cambiar su historial médico.
  • En la mayoría de las situaciones, si entregamos su información médica a personas que no le brindan atención médica ni pagan por ella, nuestra obligación es solicitar su autorización por escrito antes de hacerlo. La autorización por escrito la puede otorgar usted u otra persona con poder legal para tomar decisiones en su nombre.
  • Existen ciertas excepciones en las que no se requiere que obtengamos primero su autorización por escrito. Estas excepciones son permitidas o exigidas por la ley.
    • Por ejemplo, estamos obligados a divulgar información de salud a agencias gubernamentales que controlan la calidad de la atención médica.
    • Dado que usted es miembro de nuestro plan a través de Medicare, estamos obligados a proporcionarles su información de salud, incluida la información sobre sus medicamentos recetados de la Parte D. Si Medicare divulga la información con fines de investigación o para otros usos, esto se llevará a cabo de acuerdo a las leyes y reglamentaciones federales.

Puede ver la información de su historial médico y saber cómo otras personas han accedido a él.

Tiene derecho a ver su historial médico archivado por el plan y a obtener una copia. Estamos autorizados a cobrarle un arancel por hacer copias. También tiene derecho a solicitar que agreguemos información o que corrijamos su historial médico. Si nos lo solicita, trabajaremos junto con su proveedor de atención médica para decidir si deben realizarse los cambios.

Tiene derecho a saber si otras personas han tenido acceso a su información médica por otros motivos más allá de los de rutina.

Si tiene alguna pregunta o inquietud acerca de la privacidad de su información médica personal, llame a Servicio de Atención al Miembro.

Tiene derecho a realizar reclamos y a solicitarnos que volvamos a considerar las decisiones que hayamos tomado.

Si tiene algún problema o inquietud acerca de sus servicios o cuidados cubiertos, el capítulo 9 de su Evidencia de cobertura le indica los pasos a seguir. Le ofrece los detalles sobre cómo lidiar con todo tipo de problemas y reclamos.

Lo que debe hacer para resolver un problema o inquietud depende de cada situación. Es posible que tenga que solicitarle al plan que tome una decisión de cobertura para su caso, presentarnos una apelación para que cambiemos una decisión de cobertura o presentar un reclamo. Cualquiera sea la opción que elija (solicitar una decisión de cobertura, apelar o presentar un reclamo) es nuestra obligación tratarlo de manera justa.

Tiene derecho a recibir un resumen de la información sobre las apelaciones y reclamos que otros miembros han presentado contra nuestro plan en el pasado. Para obtener mayor información, por favor llame a Servicio de Atención al Miembro.

¿Qué puede hacer si considera que lo hemos tratado de forma injusta o no hemos respetado sus derechos?

Si se trata de un caso de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles.

Si considera que ha sido tratado de manera injusta o no se han respetado sus derechos debido a su raza, discapacidad, religión, sexo, salud, etnia, credo (creencias), edad o nacionalidad de origen, debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 o TTY 1-800-537-7697 o llamar a su Oficina de Derechos Civiles local.

¿Si se trata de otra cosa?

Si considera que ha sido tratado de manera injusta o no se han respetado sus derechos, y no se trata de un caso de discriminación, puede obtener ayuda para solucionar el problema:

  • Puede llamar a Servicio de Atención al Miembro.
  • Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia para Seguros Médicos (State Health Insurance Assistance Program). Para obtener detalles sobre esta organización y cómo comunicarse con ella, consulte la sección 3 del capítulo 2 de su Evidencia de cobertura.
  • O puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios con equipos TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Cómo obtener más información sobre sus derechos

Existen varios lugares donde puede obtener más información sobre sus derechos:

  • Puede llamar a Servicio de Atención al Miembro al 1-800-247-1447 (TTY 1-800-695-8544).
  • Puede llamar al SHIP. Para obtener detalles sobre esta organización y cómo comunicarse con ella, consulte la sección 3 del capítulo 2 de su Evidencia de cobertura.
  • Puede comunicarse con Medicare.
  • Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación “Sus derechos y protecciones en virtud de Medicare”. Hacer clic en este vínculo le hará salir del sitio web de Fidelis Care.
  • O puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios con equipos TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Debemos brindar la información de una forma que sea conveniente para usted.

Debemos brindar la información de una forma que sea conveniente para usted (en otros idiomas además del inglés, en Braille, en una impresión grande o en otros formatos alternativos, etc.).

Para obtener información sobre nosotros de una manera que a usted le resulte conveniente, comuníquese con Servicio de Atención al Miembro al 1-800-247-1447 (TTY 1-800-695-8544). El Servicio de Atención al Miembro está disponible los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. del 1 de Octubre al 31 de Marzo.  Del 1 de Abril al 30 de Septiembre, el Servicio de Atención al Miembro está disponible de lunes a viernes. 

Nuestro plan cuenta con representantes que hablan otros idiomas y con servicios de intérprete gratuitos disponibles para responder las preguntas de los miembros que no hablan inglés. También podemos brindarle la información en español, en Braille, en una impresión grande o en otros formatos alternativos si usted lo necesita. Si usted califica para Medicare debido a una discapacidad, debemos ofrecerle información sobre los beneficios del plan, que sea accesible y apropiada para usted.

Si tiene alguna dificultad para obtener información de nuestro plan debido a problemas relacionados con el idioma o una discapacidad, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas al día, los 7 días a la semana, y dígales que quiere presentar un reclamo. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Responsabilidades de los miembros de Medicare

Si tiene preguntas, estamos aquí para ayudarle:

Si se muda, deberá comunicárnoslo.

Si va a mudarse, es importante que nos lo informe de inmediato. Llame a Servicio de Atención al Miembro.

  • Si se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, no podrá seguir siendo miembro del plan. Podemos ayudarle a determinar si se está mudando fuera de nuestra área de servicio. Si se muda fuera de nuestra área de servicio, usted tendrá un período de inscripción especial en el que puede unirse a cualquier plan de Medicare en su nuevo lugar de residencia. Podemos hacerle saber si tenemos un plan en su nueva área de residencia.
  • Si se muda dentro de nuestra área de servicio, de todos modos deberá comunicárnoslo para que podamos mantener actualizado su registro de membresía y para que sepamos cómo comunicarnos con usted.
  • También es importante que llame al Seguro Social (o a la Junta de Jubilación para Ferroviarios) si se muda o cambia su dirección postal.
Pague lo que debe.

Como miembro del plan, es responsable de realizar estos pagos:

  • Debe pagar las primas de su plan para continuar siendo miembro de nuestro plan.
  • Para calificar para nuestro plan, debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare. Por esa razón, algunos miembros del plan deben pagar una prima por la Parte A de Medicare, y la mayoría de los miembros pagan una prima por la Parte B de Medicare para seguir siendo miembros del plan.
  • Para la mayoría de nuestros servicios médicos o medicamentos cubiertos por el plan, usted debe pagar su parte del costo cuando recibe el servicio o el medicamento. Esto será un copago (un monto fijo) o un coseguro (un porcentaje del costo total). Consulte su Evidencia de cobertura para saber qué debe pagar por sus servicios médicos y por los medicamentos recetados de la Parte D.
  • Si recibe algún servicio médico o medicamento no cubierto por nuestro plan ni por otro seguro que pueda tener, deberá pagar el costo total. 
    • Si no está de acuerdo con nuestra decisión de denegar la cobertura de un servicio o medicamento, puede presentar una apelación. Consulte el capítulo 9 de la Evidencia de cobertura para obtener información sobre la forma de presentar una apelación.
  • Si debe pagar una multa por inscripción tardía, debe pagar la multa para mantener la cobertura de medicamentos recetados.
  • Si se le exige pagar el monto adicional por la Parte D debido a su ingreso anual, usted deberá pagar dicho monto adicional directamente al gobierno para seguir siendo miembro del plan.
Ayude a que los proveedores le ayuden.

Para que sus médicos y demás proveedores puedan ayudarle, bríndeles información, hágales preguntas y lleve un registro de su atención médica.

  • Para que sus médicos y demás proveedores le brinden la mejor atención médica, obtenga la mayor cantidad de información posible sobre sus problemas de salud y bríndeles la información que necesitan sobre su persona y su estado de salud. Siga los planes de tratamiento e instrucciones que usted y su médico han acordado.
  • Asegúrese de que sus médicos estén informados respecto a los medicamentos que está tomando, incluidos los medicamentos de venta libre, vitaminas y suplementos.
  • Si tiene alguna pregunta, no dude en plantearla. Sus médicos y demás proveedores de atención médica deben explicarle las cosas de tal manera que usted pueda comprenderlas. Si hace una pregunta y no comprende la respuesta que le brindan, vuelva a preguntar.

Sea considerado. Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de los demás pacientes. También esperamos que actúen de manera que ayuden a que las actividades en el consultorio médico, en hospitales y otros consultorios se desarrollen de manera ordenada.

Familiarícese con los servicios del plan e infórmele a su médico sobre ellos.

Visite el enlace Recursos de Medicare y haga clic en su plan para obtener información acerca de la cobertura con la que cuenta y las normas que debe seguir para acceder a sus servicios cubiertos.

Si tiene otra cobertura de seguro médico o cobertura de medicamentos recetados además de nuestro plan, es su obligación comunicárnoslo. Llame a Servicio de Atención al Miembro para informarnos al respecto. 

  • Estamos obligados a cumplir las normas establecidas por Medicare para verificar que usted está usando toda su cobertura en combinación cuando obtiene sus servicios cubiertos de nuestro plan. Esto se denomina “coordinación de beneficios”, ya que involucra la coordinación de beneficios de salud y de medicamentos que obtiene de nuestro plan con el resto de los beneficios de salud y de medicamentos disponibles para usted. Le ayudaremos a coordinar sus beneficios.

Comuníqueles a su médico y a otros proveedores de atención médica que es miembro de nuestro plan. Muestre su tarjeta de membresía del plan siempre que obtenga atención médica o medicamentos recetados de la Parte D.

Cancelación de la inscripción

Para obtener información sobre la cancelación de la inscripción del plan Medicare Advantage o Dual Advantage de Fidelis Care, descargue nuestra guía Cancelación de la inscripción.

Cancelación de la inscripción de Medicare (PDF)

Información de quejas,
determinación de cobertura y apelaciones del plan

Organización de Medicare de Fidelis Care:
Cómo presentar una queja, una apelación o una solicitud de determinación de la organización


¿Qué es una determinación de la organización?

Cualquier determinación tomada por el plan de salud de Medicare con respecto a lo siguiente:

  • El pago de servicios de diálisis renal fuera del área de servicio en forma temporal, servicios de emergencia, cuidados posteriores a la estabilización o servicios que se necesitan con urgencia;
  • El pago por cualesquier otros servicios de salud prestados por un proveedor que no sea el plan de salud de Medicare que el afiliado cree que están cubiertos por Medicare, o, si no están cubiertos por Medicare, deberían haber sido prestados, coordinados o reembolsados por el plan de salud de Medicare;
  • La denegación del plan de salud de Medicare de proveer o pagar los servicios, en su totalidad o en parte, incluso el tipo o nivel de servicio que el afiliado considera que debe ser proporcionado o coordinado por el plan de salud de Medicare;
  • La reducción, o discontinuación prematura de un curso de tratamiento continuo previamente autorizado;
  • El incumplimiento de parte del plan de salud de Medicare de aprobar, prestar, coordinar o pagar por servicios de atención médica en tiempo y forma, o en proporcionarle al afiliado un aviso en tiempo y forma de una determinación adversa, de manera tal que una demora afectaría adversamente la salud del afiliado;


¿Qué es una queja?

Cualquier reclamo o disputa, distinto a una determinación de la organización, que exprese insatisfacción con la manera en que el plan de salud de Medicare o la entidad delegada proporciona servicios de atención médica, independientemente de que se pueda tomar alguna medida correctiva. Un afiliado o su representante puede hacer el reclamo o la disputa, ya sea oral o por escrito, a un plan de salud, un proveedor o una instalación de Medicare.

Además, las quejas pueden incluir reclamos sobre la puntualidad, la pertinencia, el acceso a, y/o el entorno de un servicio de salud, procedimiento o artículo proporcionado. Los problemas de quejas también pueden incluir reclamos de que un artículo o procedimiento de un servicio de salud cubierto no cumplió con los estándares aceptados para la provisión de atención médica durante el curso de tratamiento. 

Las quejas no involucran problemas relacionados con aprobar o pagar por medicamentos de la Parte D, atención médica o servicios de la Parte C (consulte Apelación).


¿Qué es una apelación?

Cualquiera de los procedimientos que implican la revisión de determinaciones adversas de la organización sobre los servicios de atención médica que un afiliado cree que él o ella tiene derecho a recibir, incluyendo la demora en proporcionar, coordinar o aprobar los servicios de atención médica (de manera tal que una demora afectaría adversamente la salud del afiliado), o sobre cualesquier montos que el afiliado debe pagar por un servicio.


Cómo presentar una queja y/o una apelación

Como miembro, usted o su representante autorizado puede presentar una determinación de la organización, una queja y/o una apelación dentro de los 60 días de la fecha del evento o incidente llamando al Departamento de Servicio de Atención al Miembro al 1-800-247-1447 (los usuarios TTY deben llamar al 711). También puede enviar su solicitud por fax al 1-877-533-2402 o por escrito a:

Fidelis Care
Member Services Department
25-01 Jackson Avenue
Long Island City, NY 11101 

Asegúrese de incluir lo siguiente:

El nombre, la dirección y el número de teléfono 

Su número de identificación de 9 dígitos como miembro de Fidelis Care 

La fecha del incidente(s), las partes involucradas, el motivo de su queja, determinación de la organización o apelación. 

Se emitirá un acuse de recibo por escrito de todas las solicitudes no urgentes. Para las quejas usted debería recibir una respuesta dentro de los 30 días calendario. 

Para todas las solicitudes de determinación de la organización o las apelaciones de pago usted recibirá una respuesta por escrito dentro de los 60 días calendario. Cualquier determinación de la organización o apelación que no se resuelva en su favor se enviará automáticamente a la IRE para otro nivel de revisión. 

Si tiene alguna pregunta sobre el proceso o el estado de sus solicitudes, por favor llame a nuestro Departamento de Servicio de Atención al Miembro al 1-800-247-1447; los usuarios TTY deben llamar al 711. Del 1 de Octubre al 14 de Febrero, nuestro horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. Del 15 de Febrero al 30 de Septiembre, nuestro horario de atención es de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. 

Para poder recibir un informe del número de quejas o apelaciones que se presentan ante el plan, usted puede hacer su solicitud por escrito por fax o a la dirección anterior. 

Si elige autorizar a un representante, complete y devuelva el Formulario de nombramiento de representante con su queja o apelación.

Prórrogas

Este período de tiempo puede extenderse hasta 14 días si el miembro solicita tal prórroga o si Fidelis Care puede demostrar la necesidad de extender el plazo. 

Presentación tardía después de 60 días del incidente-condiciones de buena causa por las cuales el plan puede otorgar una buena causa para la excepción de presentación tardía: Si envía una buena causa para su presentación tardía por escrito, entonces Fidelis Care puede extender el plazo para presentar una solicitud para su reconsideración. 


Determinación acelerada de la organización

Un afiliado, o cualquier médico (independientemente de si el médico está afiliado a Fidelis Care o no), puede solicitar una determinación acelerada de la organización cuando usted o su médico considere que esperar una decisión según el plazo estándar podría poner su vida, su salud o su capacidad de recuperar la función máxima en grave peligro.

No se pueden solicitar determinaciones aceleradas de la organización para casos en los cuáles el único problema involucre una reclamación por el pago de servicios que el afiliado ya ha recibido. Sin embargo, si un caso incluye tanto una denegación de pago como una denegación previa al servicio, el afiliado tiene el derecho de solicitar una apelación acelerada para la denegación previa al servicio.

Cómo presentar una determinación acelerada de la organización:

Cuando se solicite una determinación acelerada de la organización, el afiliado o un médico debe presentar ya sea una solicitud oral o por escrito directamente a Fidelis Care llamando al Departamento de Servicio de Atención al Miembro, enviado un fax al Departamento de Servicio de Atención al Miembro o, si corresponde, a la entidad responsable de tomar la determinación. Un médico también puede proveer apoyo oral o por escrito para la solicitud del afiliado de una determinación acelerada. 

Si Fidelis Care decide acelerar la solicitud, entonces debemos tomar una decisión tan rápidamente como lo requiera la condición de salud del afiliado, pero a más tardar dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la solicitud del afiliado; y si el plan rechaza la solicitud acelerada, automáticamente debe transferir la solicitud al plazo estándar y tomar una determinación dentro de los 14 días posteriores a la fecha de la solicitud.

Cómo presentar una apelación acelerada

Usted, su médico o un representante autorizado debería llamar o enviar un fax a Servicio de Atención al Miembro.

Si Fidelis Care aprueba su solicitud para una reconsideración acelerada, entonces debemos completar la reconsideración acelerada y debemos entregarle a usted, y al médico involucrado, un aviso de su reconsideración tan rápidamente como lo requiera la condición de salud del afiliado, pero a más tardar dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la solicitud.

Si Fidelis Care deniega una solicitud para una reconsideración acelerada, automáticamente debe transferir la solicitud al proceso de reconsideración estándar y luego tomar su determinación tan rápidamente como lo requiera la condición de salud del afiliado, pero a más tardar dentro de los 30 días calendario de la fecha en que el plan de salud de Medicare recibió la solicitud para una reconsideración acelerada.


Consideraciones estándares previas al servicio

Esto sucede cuando usted o su médico presentan una solicitud de autorización o se deniega la solicitud de servicios antes de ser prestados. Puede llamar al Departamento de Servicio de Atención al Miembro o por fax al: 716-393-6779.

Cómo presentar una queja acelerada

Una queja acelerada también puede incluir un reclamo de que un plan de salud de Medicare se negó a acelerar una determinación de la organización o una reconsideración, o que invocó una prórroga del plazo para una determinación de la organización o una reconsideración. Usted, su médico o un representante autorizado debería llamar o enviar un fax a Servicio de Atención al Miembro.


Información de la Parte D de Medicare

También tiene derecho a comunicarse con nosotros para solicitar una determinación de cobertura. Cuando Fidelis Care realiza una determinación de cobertura, está tomando una decisión sobre si debe o no proporcionar o pagar un medicamento de Parte D y sobre la parte del costo que le corresponde a usted. Las determinaciones de cobertura incluyen solicitudes de excepción. (Siga el vínculo a continuación). Si desea solicitarnos que reconsideremos y cambiemos una decisión que hayamos tomado respecto a qué beneficios de medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos para usted o qué parte del costo le corresponderá, tiene derecho a presentar una apelación. Por favor siga el vínculo de Apelaciones y quejas a continuación para ver información más detallada. Puede consultar el capítulo 7 del documento Evidencia de Cobertura de Fidelis Medicare Advantage sin receta médica y el capítulo 9 de todos los demás documentos Evidencia de cobertura.


Para obtener información sobre el número de quejas, apelaciones y excepciones presentadas ante el plan, puede comunicarse con nuestro Departamento de Servicio de Atención al Miembro llamando al 1-800-247-1447 (TTY: 711). 



Cómo presentar una queja

Fidelis Care se esfuerza por prestar una atención y un servicio de alta calidad a nuestros miembros de Medicare Advantage y Dual Advantage. Algunas veces no cumplimos con sus expectativas, pero nos gustaría intentar resolver sus problemas. Llame a nuestro Departamento de Servicio de Atención al Miembro al 1-800-247-1447 (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-695-8544), escríbanos a Fidelis Care, Departamento de Servicio de Atención al Miembro, 95-25 Queens Boulevard, Rego Park, NY 11374, o bien envíenos un fax al 1-877-533-2402. Nos complacerá atenderle.

Usted también cuenta con la opción de presentar un reclamo ante los Centros de Servicios de Medicare & Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés).

Si tiene preguntas adicionales, también puede utilizar este vínculo para el sitio web de Medicare: http://es.medicare.gov/ (hacer clic en este enlace le hará salir del sitio web de Fidelis Care)

 

¿Preguntas?

 

Información Adicional

Wellcare es la marca de Medicare para Centene Corporation, un plan HMO, PPO, PFFS, PDP con un contrato de Medicare y es un patrocinador de la Parte D aprobado. Nuestros planes D-SNP tienen un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en nuestros planes depende de la renovación del contrato.

Del 1 de octubre al 31 de marzo, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. Del 1 de abril al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Se utiliza un sistema de mensajería fuera del horario de atención, los fines de semana y los días festivos federales.

Aviso de No Discriminación y Asistencia con el Idioma (PDF)

Política de Privacidad

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Portal para Miembros

Inicie sesión o regístrese para hacer pagos, imprimir tarjetas de identificación, elegir o cambiar a su PCP y mucho más.

Recursos de Medicare

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