Unidad de Investigaciones Especiales de Fidelis Care

¿Qué es un fraude relacionado con la atención médica?
Un fraude relacionado con la atención médica es un engaño o una declaración falsa intencional realizada por una persona que sabe que dicho engaño puede tener como resultado un beneficio no autorizado para su persona u otra persona, incluyendo cualquier acto que constituya un fraude conforme a las leyes federales o estatales aplicables.


Fraude y abuso de los proveedores
Algunos ejemplos de fraude y abuso cometidos por proveedores:
  • Cobrar servicios o suministros que no se brindaron 
  • Alterar o falsificar los formularios de reclamación para obtener un monto de reembolso mayor 
  • Solicitar de forma deliberada un reembolso doble para que se duplique el pago 
  • Solicitar, ofrecer o recibir una extorsión, un soborno o descuento para las remisiones de miembros 
  • Declaración falsa sobre la naturaleza del servicio brindado o los cargos de dichos servicios, la identidad de la persona que recibe o brinda los servicios, las fechas de los servicios, etc. 
  • Presentar reclamaciones por servicios que no tienen cobertura pero cobrándolas como si la tuvieran 
  • Reclamaciones que involucran la complicidad entre un proveedor y el beneficiario, que tiene como resultado mayores costos o cargos para Fidelis Care
  • Facturar por un medicamento de marca pero despachar un genérico
  • Facturar por citas omitidas
  • Facturación de saldos a los miembros de Fidelis Care 


Fraude de los miembros
Algunos ejemplos de fraudes cometidos por miembros:
  • Utilizar la tarjeta de beneficios de otra persona para obtener atención médica
  • Prestar, rentar o vender una tarjeta de beneficios de Fidelis Care a otra persona 
  • Proporcionar información falsa en su solicitud de Fidelis Care para calificar para la cobertura 
  • Alterar o cambiar una prescripción
  • Acudir constantemente al médico (en inglés, doctor shopping)


Lo que Fidelis Care hace para detener los fraudes 
Fidelis Care ha establecido su Unidad de Investigaciones Especiales para investigar alegatos de fraude por proveedores, miembros, contratistas, empleados y otros. La Unidad de Investigaciones Especiales de Fidelis Care cuenta con profesionales capacitados que investigarán a fondo cada caso. La Unidad de Investigaciones Especiales de Fidelis implementó recientemente un sistema de detección de fraude y abuso con tecnología de punta para mejorar aún más sus capacidades de combatir el fraude. Fidelis Care se compromete a identificar y detener el fraude en la atención médica. 


Por qué debe reportar los fraudes en la atención médica 
Según la Asociación Nacional contra el Fraude en la Atención Médica (National Healthcare Fraud Association), “...se calcula que, de los gastos anuales en atención médica del país, al menos 3% o $51 mil millones en el año calendario 2003, se perdieron en fraudes descarados. Otras estimaciones del gobierno o de las dependencias gubernamentales indican que las pérdidas alcanzan hasta el 10% del gasto anual, o $170 mil millones, al año.” Al igual que muchos otros delitos, el fraude relacionado con la atención médica se confunde como un impuesto oculto, lo que aumenta los costos de atención médica para todos.


Cómo comunicarse con la Unidad de Investigaciones Especiales de Fidelis Care
Llame a la línea directa de fraude de la Unidad de Investigaciones Especiales al 1-877-533-2400 
Envíe un correo electrónico a la Unidad de Investigaciones Especiales reportfraud@fideliscare.org/es-us/ 
Envíe un fax a la Unidad de Investigaciones Especiales (718) 393-6448


Fidelis Care
2501 Jackson Avenue

Long Island City, NY 11101
Attn: Special Investigations Unit 

 
Toda la correspondencia se mantendrá confidencial


Conozca más sobre el fraude en la atención médica 
Visite estos sitios para obtener más información sobre el fraude en la atención médica y cómo le afecta.
(Hacer clic en estos vínculos le hará salir del sitio web de Fidelis Care)



Programas de cumplimiento para proveedores que aceptan Medicaid
La Oficina del Inspector General de Medicaid (OMIG, por sus siglas en inglés) del Estado de Nueva York requiere lo siguiente: “Las personas, los proveedores o los afiliados deben tener un programa de cumplimiento en virtud del artículo § 363-d de la Ley de Servicios Sociales (SSL, por sus siglas en inglés) de Nueva York y el Título 18 de los Códigos, las Normas y las Reglamentaciones de Nueva York (NYCRR, por sus siglas en inglés), Parte 521, si son un “proveedor requerido” según la definición del artículo § 521.2(a) del título 18 de NYCRR.  
Cualquier proveedor que, en total, reciba pagos superiores a $500,000 de Medicaid en cualquier período de 12 meses debe tener un programa de cumplimiento. Los pagos incluyen el programa de Tarifa por Servicio (FFS, por sus siglas en inglés) de Medicaid y los pagos recibidos de un plan de atención administrada de Medicaid, tal como Fidelis Care. 
Para más información sobre si usted debe tener un programa de cumplimiento o no, visite la sección de Compliance (Cumplimiento) del sitio web de OMIG. (al hacer clic en este enlace, abandonará el sitio web de Fidelis Care.)