Request for Prescription Drug Coverage Determination | Fidelis Care

要求补充处方药的承保范围

此表格的目的是要求承保不在您计划药物清单上或以某种方式限制的药物。 填写此表格可为计划提供信息,以决定是否为您放弃限制。 我们可能同意也可能不同意为您放弃限制。 填写此表格的会员可能需要临床信息,您的医生可以提供该信息。


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健康資源

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