Участник
Поставщик услуг

Войдите в свою учетную запись, загрузите формы, просмотрите таблицы требований, и многое другое.

Поставщики услуг



Поставщики услуг
Поиск плана

Права, апелляции и разрешение разногласий

Права участников Medicare

Компания Fidelis Care обязана уважать ваши права как участника нашего Плана. Подробная информация приведена ниже.

Мы должны предоставлять вам информацию о плане, сети поставщиков услуг и покрываемых услугах.

Как участник плана Fidelis Care, вы имеете право своевременно получать от нас данные нескольких типов.

Если вам потребуется что-либо из перечисленного ниже, позвоните в Отдел обслуживания участников:

  • Информация о нашем плане. К ней относится, например, информация о финансовом состоянии плана. Сюда также входит информация о количестве апелляций, поданных участниками, и о показателе результативности плана, включая его оценку участниками плана, а также сравнение с другими планами медицинского страхования Medicare.
  • Информация о поставщиках услуг и аптеках, входящих в нашу сеть.
  • Например, у вас есть право получать от нас информацию о квалификации поставщиков услуг и аптек в нашей сети и о том, как мы оплачиваем услуги поставщиков в сети.
  • Список поставщиков и аптек, участвующих в сети плана, можно найти в Справочнике поставщиков услуг и аптек.
  • Для получения более подробной информации о наших поставщиках или аптеках, позвоните в Отдел обслуживания участников или посетите наш сайт www.fideliscare.org.
  • Информация о вашем покрытии и правилах, которые вы должны соблюдать при использовании этого покрытия.
  • В главах 3 и 4 документа «Границы страховой ответственности» (Evidence of Coverage) приводится объяснение покрываемых нами медицинских услуг, ограничений по вашему покрытию и правил, которым вы должны следовать для получения покрываемых медицинских услуг.
  • Для получения подробной информации о покрытии рецептурных препаратов из части D см. главы 5 и 6 документа «Границы страховой ответственности» (Evidence of Coverage), а также Список покрываемых лекарственных препаратов (формуляр) плана. В этих главах и в Списке покрываемых лекарственных препаратов (формуляре) объясняется, какие лекарства покрываются страховкой, правила, которым вы должны следовать, и ограничения вашего покрытия для определенных лекарств.
  • Если у вас возникли вопросы по поводу правил или ограничений позвоните в Отдел обслуживания участников.
  • Информация о том, почему покрытие некоторых услуг не предоставляется, и что можно сделать в связи с этим.
  • Если покрытие медицинской услуги или препарата из части D не предоставляется для вас, или если на покрытие распространяются ограничения, вы можете потребовать письменного разъяснения. У вас есть право на такое объяснение, даже если вы получили медицинскую услугу или препарат от внесетевого поставщика или аптеки.
  • Если вы недовольны или не согласны с решением, которое мы вынесли относительно покрытия медицинских услуг или препаратов из части D, у вас есть право обратиться к нам с просьбой изменить свое решение. Вы можете попросить нас изменить свое решение, подав апелляцию. Для получения дополнительной информации о том, что делать, если услуга или препарат не покрывается так, как вам того хотелось бы, см. главу 9 вашего документа «Границы страховой ответственности» (Evidence of Coverage). В ней подробно описано, как подать апелляцию, если вы хотите, чтобы мы изменили свое решение.
  • Если вы хотите подать запрос в наш план о том, чтобы разделить оплату счета, полученного за медицинские услуги или за препарат из части D, см. главу 7 документа «Границы страховой ответственности» (Evidence of Coverage).
Мы всегда должны относиться к вам уважительно и справедливо.

Наш план обязан соблюдать законы, защищающие вас от дискриминации и несправедливого обращения. Мы не допускаем дискриминации участников по расовому, этническому, национальному или религиозному признакам, по признаку пола, возраста, умственной или физической нетрудоспособности, по состоянию здоровья, практике выплаты страховых возмещений, истории болезни, генетической информации, доказательствам приемлемости к страхованию или географическому местонахождению на территории обслуживания.

Если вы хотите получить больше информации или беспокоитесь о дискриминации или несправедливом отношении, позвоните в Отдел по защите гражданских прав (Office for Civil Rights) Департамента здравоохранения и социального обеспечения (Department of Health and Human Services) по номеру 1-800-368-1019 (телетайп: 1-800-537-7697) или в местное представительство Отдела по защите гражданских прав.

Если у вас инвалидность и вам нужна помощь в доступе к услугам ухода, позвоните в наш Отдел обслуживания участников. Если у вас есть жалоба, например, в отношении возможности передвижения в инвалидном кресле, Отдел обслуживания участников плана сможет вам помочь.

Мы должны убедиться, что у вас есть своевременный доступ к покрываемым услугам и лекарствам.

Являясь участником нашего плана, вы имеете право выбрать основного лечащего врача (PCP) в сети плана, который будет предоставлять и организовывать для вас покрываемые услуги (более подробно это описано в главе 3 документа «Границы страховой ответственности» (Evidence of Coverage)). Позвоните в Отдел обслуживания участников, чтобы узнать какие врачи принимают новых пациентов. Мы не требуем от вас наличия направлений.

Являясь участником плана, вы можете договариваться о приемах и получать покрываемые услуги в сети плана от поставщиков услуг в разумные сроки. Вы также имеете право на своевременное получение услуг врачей-специалистов в случае необходимости. У вас также есть право на получение (или повторное получение) выписанных вам лекарственных препаратов в любой из аптек нашей сети без задержек.

Если вы считаете, что не получаете требуемый уход или препараты из части D за разумное время, прочтите главу 9, раздел 10 документа «Границы страховой ответственности» (Evidence of Coverage), где сказано, что вам делать. (В разделе 4 главы 9 документа «Границы страховой ответственности» (Evidence of Coverage) описано, что вам следует предпринять, если мы отказали вам в покрытии медицинских услуг или препаратов, а вы не согласны с таким решением).

Мы обязаны поддерживать ваше право принимать решения о своем уходе.

У вас есть право знать о вариантах лечения и участвовать в принятии решений о своем медицинском обслуживании.

Вы имеете право на получение всей информации о своем медицинском обслуживании от врачей и других поставщиков медицинских услуг. Поставщики должны обязаны изложить вам информацию о вашем состоянии и вариантах лечения понятным вам способом.

Вы также имеете право принимать участие в решениях относительно вашего медицинского обслуживания. Чтобы помочь вам вместе с врачами принять решение относительно наиболее подходящего для вас лечения, ваши права включают следующее:

  • Знать обо всех вариантах лечения. Это значит, что вы имеете право знать обо всех рекомендованных в вашем случае вариантах лечения, независимо от их стоимости и покрытия планом. Вы также имеете право знать о предлагаемых нашим планом программах, помогающих участникам контролировать прием лекарств и безопасно использовать препараты.
  • Знать о рисках. Вы имеете право получить информацию обо всех возможных рисках, связанных с вашим лечением. Вам должны заранее сообщить, если предлагаемое вам медицинское обслуживание или лечение является экспериментальным. Вы всегда можете отказаться от участия в экспериментальном лечении.
  • Право сказать «нет». Вы имеете право отказаться от любого рекомендованного лечения. Вы имеете право покинуть больницу или любое другое медицинское учреждение, даже если ваш врач рекомендует вам этого не делать. У вас также есть право прекратить принимать назначенные вам лекарства. Разумеется, если вы откажетесь от лечения или перестанете принимать лекарства, вы полностью принимаете на себя ответственность за все возможные последствия для вашего здоровья.
  • Получать объяснения по поводу отказа от покрытия какой-либо услуги. Вы имеете право получить от нас разъяснение, если поставщик отказался предоставить вам медицинские услуги, которые, по вашему мнению, должны быть предоставлены. Для получения объяснений вам нужно будет запросить от нас решение о покрытии. В главе 9 вашего документа «Границы страховой ответственности» (Evidence of Coverage) описано, как запросить у сотрудников плана решение о покрытии.

У вас есть право дать указания на тот случай, если вы будете не в состоянии самостоятельно принимать решения о медицинском уходе.

Иногда люди становятся не в состоянии самостоятельно принимать решения о медицинском уходе в результате несчастного случая или серьезного заболевания. У вас есть право распорядиться о дальнейших действиях в такой ситуации. Это значит, что, при желании, вы можете:

  • Заполнить письменную форму, предоставив кому-либо законное право принимать решения о медицинском уходе за вас, если вы будете не в состоянии принимать решения самостоятельно.
  • Дать вашим врачам письменные указания о том, как им поступить с вашим медицинским уходом в случае, если вы будете не в состоянии принимать решения самостоятельно.

Юридические документы, которые вы можете использовать для того, чтобы дать нам указание на случай таких ситуаций, называются «предварительными распоряжениями» (advance directives). Существуют разные виды предварительных распоряжений, которые называются по-разному. Примерами предварительных распоряжений являются «волеизъявление» (living will) и «доверенность на медицинский уход» (power of attorney for health care).

Если вы хотите передать собственные инструкции в виде «предварительных распоряжений», вы должны сделать следующее:

  • Получите бланк. Если вы хотите оформить предварительное распоряжение, вы можете получить бланк от своего юриста, социального работника или в некоторых канцелярских магазинах. В некоторых случаях бланк предварительного распоряжения можно получить в организации, предоставляющей информацию о Medicare.
  • Заполните и подпишите его. Независимо от того, где получен бланк, помните, что это юридический документ. Для его подготовки рекомендуется обратиться к юристу.
  • Выдайте копии подходящим людям. Необходимо предоставить копии документа лечащему врачу и человеку, которому вы передаете право принимать решения, если вы окажетесь не в состоянии делать это самостоятельно. Можно также передать копии близким друзьям и членам семьи. Вы можете предоставить копии заполненного бланка своим близким друзьям и членам семьи. Копия заполненного бланка должна также храниться у вас дома.

Если вы заранее знаете, когда вам предстоит госпитализация, и вы подписали предварительное распоряжение, возьмите копию этого документа с собой в больницу.

  • При поступлении в больницу вас спросят, подписывали ли вы предварительное распоряжение и имеется ли оно у вас при себе.
  • Если вы не подписывали этот документ заранее, бланк можно получить в больнице, где вас также спросят, желаете ли вы его подписать.

Помните, что вы сами принимаете решение о составлении предварительного распоряжения(в том числе находясь в больнице). По закону, вам не имеют права отказать в предоставлении ухода или ущемить ваши права, исходя из того, имеется ли у вас предварительное распоряжение.

Что делать, если ваши указания не соблюдаются?

Если вы подписали предварительное распоряжение и считаете, что врач или персонал больницы не следуют вашим указаниям, вы можете подать жалобу в Департамент здравоохранения штата Нью-Йорк.

Мы обязаны защищать конфиденциальность персональной информации о вашем здоровье.

Конфиденциальность медицинской документации и информации о здоровье участников плана охраняется федеральными законами и законами штата. Мы защищаем информацию о здоровье участников плана в соответствии со всеми применимыми законами.

  • Персональные данные о вашем здоровье включают в себя личную информацию, которую вы передали нам при регистрации в плане, а также ваши медицинские записи и другую информацию о состоянии вашего здоровья и лечении.
  • Законы, защищающие конфиденциальность ваших данных, предоставляют вам права, касающиеся получения информации и контроля того, как используется информация о вашем здоровье. Мы выдаем вам письменное уведомление, называемое «Уведомление о порядке обращения с конфиденциальной информацией» (Notice of Privacy Practice), в котором будут описаны ваши права и меры, принимаемые нами для обеспечения конфиденциальности медицинской информации.

Как мы защищаем конфиденциальность информации о вашем здоровье?

  • Мы принимаем меры по защите вашей информации от несанкционированного доступа.
  • В большинстве случаев передачи информации о вашем здоровье лицам, которые не предоставляют услуги по уходу и не оплачивают их, мы обязаны сначала получить от вас письменное разрешение. Письменное разрешение может быть предоставлено вами или кем-либо, кто имеет законное право принимать решения за вас.
  • В некоторых случаях предварительное получение письменного разрешения не требуется. Эти случаи определены законом.
    • Например, мы обязаны раскрывать медицинскую информацию государственным органам, которые проверяют качество предоставляемых нами услуг.
    • Поскольку вы являетесь участником нашего плана со стороны Medicare, мы должны предоставлять в Medicare информацию о вашем здоровье, в том числе информацию о ваших рецептурных препаратах из части D. В случае если Medicare раскроет вашу информацию в целях научного исследования и иных целей, это будет сделано в соответствии с федеральными положениями и нормативными актами.

Вы можете просмотреть информацию, содержащуюся в медицинской документации, а также получить сведения о предоставлении этой информации третьим лицам.

У вас есть право ознакомиться со своей медицинской документацией, имеющейся у плана, и получить ее копию. За снятие копий может взиматься плата. У вас есть право попросить нас внести дополнения и исправления в вашу медицинскую документацию. В этом случае решение о внесении изменений будет принято совместно с поставщиком медицинских услуг.

У вас есть право знать, как информация о вашем здоровье предоставлялась другим лицам в любых целях, за исключением регулярных процедур.

Если у вас возникли вопросы относительно конфиденциальности данных о состоянии вашего здоровья, позвоните в Отдел обслуживания участников.

Вы имеете право подать жалобу или направить нам запрос о пересмотре принятых нами решений.

Если у вас есть какие-либо проблемы или сомнения относительно покрываемых услуг или ухода, в главе 9 документа «Границы страховой ответственности» (Evidence of Coverage) описано, что вам делать. Там детально описано, как решать различные проблемы и подавать жалобы.

Действия для решения проблемы или вопроса зависят от конкретной ситуации. Вы можете попросить нас принять решение о покрытии, подать апелляцию о его пересмотре или подать жалобу. Независимо от ваших действий — запрос решения о покрытии, апелляция или жалоба, — мы должны относиться к вам справедливо.

У вас есть право получить сводную информацию об апелляциях и жалобах, которые ранее отправили другие участники касательно нашего плана. Позвоните в Отдел обслуживания участников, чтобы получить такую информацию.

Что следует делать, если вы считаете, что с вами обошлись несправедливо или ваши права были нарушены?

Если проблема касается дискриминации, позвоните в Отдел гражданских прав.

Если вы считаете, что с вами обошлись несправедливо, или что ваши права были нарушены из-за дискриминации по таким признакам как раса, инвалидность, религия, пол, состояние здоровья, национальность, вероисповедание, возраст или национальное происхождение, позвоните в Отдел по защите гражданских прав Департамента здравоохранения и социального обеспечения по телефону 1-800-368-1019 или по телетайпу 1-800-537-7697, или позвоните в местный Отдел по защите гражданских прав.

Что, если проблема касается других вопросов?

Если вы считаете, что с вами обошлись несправедливо, или ваши права были нарушены не в результате дискриминации, вы можете получить следующую помощь по вашей проблеме:

  • Вы можете позвонить в Отдел обслуживания участников.
  • Вы можете позвонить и обратиться за помощью в Государственную программу поддержки медицинского страхования. Для получения подробной информации об этой организации и о том, как с ней связаться, прочтите главу 2, раздел 3 документа «Границы страховой ответственности» (Evidence of Coverage).
  • Вы также можете позвонить в Medicare по тел. 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) в любой день и время суток. Пользователям телетайпа следует звонить по номеру 1-877-486-2048.

Как получить дополнительную информацию о своих правах

Есть несколько способов получения более подробной информации о своих правах:

  • Вы можете позвонить в Отдел обслуживания участников по тел. 1-800-247-1447 (TTY 1-800-695-8544).
  • Вы можете позвонить в SHIP. Для получения подробной информации об этой организации и о том, как с ней связаться, прочтите главу 2, раздел 3 документа «Границы страховой ответственности» (Evidence of Coverage).
  • Вы можете связаться с Medicare.
  • Вы можете посетить веб-сайт Medicare, чтобы прочитать или загрузить документ «Права и гарантии участников Medicare» (Your Medicare Rights & Protections). При нажатии на эту ссылку вы покинете сайт Fidelis Care.
  • Вы можете обратиться по телефону 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Служба работает круглосуточно, без выходных. Пользователям телетайпа следует звонить по номеру 1-877-486-2048.
Мы обязаны предоставлять информацию удобным для вас способом.

Мы обязаны предоставлять информацию удобным для вас способом (на других языках кроме английского, в шрифте Брайля, напечатанную крупным шрифтом или в другом альтернативном формате и т. д.)

Для получения информации удобным для вас способом позвоните в Отдел обслуживания участников по телефону 1-800-247-1447 (TTY 1-800-695-8544). Часы работы: 8:00 – 20:00.  С 1 октября по 31 марта сотрудники Отдела обслуживания участников отвечают на звонки семь дней в неделю.  С 1 апреля по 30 сентября сотрудники Отдела обслуживания участников отвечают на звонки с понедельника по пятницу.

В нашем плане работают представители, говорящие на других языках кроме английского, а также предоставляются бесплатные услуги перевода, которые помогут участникам, не говорящим по-английски, получить ответы на интересующие их вопросы. Мы также можем предоставить вам информацию на испанском языке, в аудио-формате, крупным шрифтом или в других альтернативных видах, если вам это потребуется. Если вы имеете право на Medicare по инвалидности, мы должны предоставлять вам информацию о льготах плана в доступном и подходящем для вас виде.

Если у вас есть проблемы с получением информации о нашем плане, связанные с владением языком или инвалидностью, позвоните в Medicare по номеру 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) в любой день и время суток и сообщите, что хотите подать жалобу. Пользователям телетайпа следует звонить по номеру 1-877-486-2048.

Обязанности участников Medicare

Мы всегда готовы ответить на ваши вопросы:

Сообщите нам, если вы переезжаете.

Если вы собираетесь переехать, незамедлительно сообщите нам об этом. Позвоните в Отдел обслуживания участников.

  • Если вы переезжаете за пределы зоны обслуживания нашего плана, вы не сможете оставаться участником нашего плана. Мы можем помочь вам выяснить, остаетесь ли вы в зоне обслуживания после переезда. Если вы покидаете зону обслуживания, у вас будет особый период регистрации, когда вы сможете подключиться к любому плану Medicare по новому месту жительства. Мы можем проконсультировать вас о предоставляемых нами планах в районе вашего нового места жительства.
  • Если вы переезжаете внутри нашей зоны обслуживания, нам все равно необходимо знать об этом, чтобы мы могли обновить записи о вашем участии и знать, как с вами связаться.
  • Если вы переживаете, очень важно сообщить об этом в Управление социального обеспечения (или в Совет по пенсионному обеспечению железнодорожников).
Оплачивайте свою долю расходов.

Являясь участником плана, вы обязаны оплачивать следующие расходы:

  • Вы должны вносить страховые взносы по плану для того, чтобы и дальше оставаться его участником.
  • Чтобы у вас было право участия в плане, вы должны пользоваться частью A и частью B Medicare. По этой причине некоторые участники плана должны оплачивать взнос за часть A Medicare, и большинство участников плана должны платить взнос за часть B Medicare, чтобы оставаться участниками плана.
  • Для большинства медицинских услуг и лекарств, покрываемых планом, вы должны оплатить свою часть стоимости при получении услуги и лекарства. Такая сумма выплачивается в виде доплаты (фиксированная сумма) или доли в страховании (в процентах от общей стоимости). Обратитесь к своему документу «Границы страховой ответственности» (Evidence of Coverage), чтобы узнать, какую часть вы должны платить за медицинские услуги и рецептурные препараты из части D.
  • Если вы получаете медицинские услуги или препараты, которые не покрываются нашим планом или другой страховкой, которая у вас может быть, вы должны оплатить полную стоимость этих услуг или препаратов самостоятельно. 
    • Если вы не согласны с нашим решением отказать в покрытии услуги или препарата, вы можете подать апелляцию. Обратитесь к главе 9 документа «Границы страховой ответственности» (Evidence of Coverage) для получения информации о том, как подать апелляцию.
  • Если вам требуется оплатить штраф за позднюю оплату регистрации, вы должны его оплатить, чтобы сохранить покрытие рецептурных препаратов.
  • Если вам требуется оплатить дополнительную сумму за препараты из части D в соответствии с уровнем вашего годового дохода, вы должны оплатить эту сумму непосредственно соответствующему государственному ведомству, чтобы остаться участником плана.
Помогите своим поставщикам услуг оказать вам помощь.

Помогите своим врачам и другим поставщикам услуг, работающим для вас, — передайте им необходимую информацию, задавайте вопросы и контролируйте уход, который вы получаете.

  • Чтобы помочь своим врачам и другим поставщикам медицинских услуг в обеспечении вас обслуживанием наивысшего качества, узнайте как можно больше о своих проблемах со здоровьем и предоставьте врачам необходимую информацию о себе и своем здоровье. Соблюдайте планы лечения и инструкции, которые вы оговорили с врачами.
  • Убедитесь, что ваши врачи знают обо всех принимаемых вами лекарствах, включая лекарства, отпускаемые без рецепта, витамины и добавки.
  • Если у вас возникнут какие-либо вопросы, всегда задавайте их. Ваши врачи и другие поставщики услуг должны доступно отвечать на интересующие вас вопросы. Если вы не поняли ответ на свой вопрос, задайте его снова.

Будьте тактичны. Мы ожидаем от всех участников плана уважения к правам других пациентов. Мы также рассчитываем, что ваше поведение будет способствовать бесперебойной работе кабинета вашего врача, больниц и других учреждений.

Познакомьтесь с услугами, предлагаемыми вашим планом, и побеседуйте о них со своим врачом.

Посетите веб-сайт Ресурсы Medicare и нажмите на свой план, чтобы узнать о покрываемых услугах и о правилах, которым надо следовать, чтобы их получать.

Если вы пользуетесь другими программами страхования здоровья или программами покрытия препаратов, отпускаемых по рецепту, кроме нашего плана, вам необходимо сообщить об этом. Позвоните в Отдел обслуживания участников и сообщите нам об этом. 

  • Мы обязаны следовать правилам Medicare, чтобы обеспечить полное использование комбинированного покрытия, когда вы получаете покрываемые услуги в рамках нашего плана. Это называется «координированием льгот», поскольку процесс предусматривает согласование льгот на медицинские услуги и препараты, которые вы получаете в рамках нашего и других планов. Мы поможем вам координировать ваше страховое обслуживание.

Сообщите своему врачу и другим поставщикам медицинских услуг, что вы зарегистрированы в нашем плане. Предъявляйте свою карточку участника каждый раз, получая медицинский уход или препарат из части D, отпускаемый по рецепту.

Выход из плана

Для получения информации о выходе из плана Fidelis Care Medicare Advantage или Dual Advantage загрузите наше руководство по выходу из плана.

Выход из плана Medicare (PDF)

Информация по жалобам на план,
решениям о покрытии и апелляциям

Организация Fidelis Care Medicare: Как подать жалобу, апелляцию или запрос решения организации


Что такое «решение организации»?

Любое решение, принятое планом медицинского страхования Medicare в отношении следующего:

  • Оплата услуг гемодиализа, временно проводимых за пределами зоны обслуживания, услуги неотложной помощи, уход после стабилизации и срочно необходимые услуги;
  • Оплата любых медицинских услуг, предоставляемых поставщиком, отличным от плана медицинского страхования Medicare, при условии что участник считает, что они покрываются Medicare или, если они не покрываются Medicare, то они должны предоставляться, организовываться или компенсироваться планом медицинского страхования Medicare;
  • Отказ плана медицинского страхования Medicare предоставлять или оплачивать услуги, полностью или частично, включая тип или уровень услуг, которые, по мнению участника, должны быть предоставлены или организованы планом медицинского страхования Medicare;
  • Сокращение или преждевременное прекращение предварительно утвержденного курса лечения;
  • Отказ плана медицинского страхования Medicare своевременно утвердить, предоставить, организовать или оплатить услуги ухода или предоставить участнику своевременное уведомление об отказе в случае, когда такая задержка негативно скажется на здоровье участника;


Что такое жалоба?

Любая жалоба или претензия, не касающаяся решения организации и выражающая неудовлетворение способом, которым планом медицинского страхования Medicare или уполномоченным учреждением предоставляются медицинские услуги, независимо от того, было ли предприняты какие-либо корректирующие меры. Участник или его представитель может подать жалобу или претензию, устно или письменно, на план медицинского страхования Medicare, поставщика услуг или учреждение.

К претензиям также относятся жалобы, касающиеся временных рамок, уместности, доступа или организации предоставляемых медицинских услуг, процедур или принадлежностей. Жалобы могут также быть обусловлены тем, что медицинские услуги, процедуры или принадлежности предоставленные во время курса лечения, не соответствовали принятым стандартам предоставления медицинских услуг. 

Жалобы не касаются проблем, относящихся к утверждению или оплаты препаратов по части D, медицинского ухода или услуг, предусмотренных частью C (см. определение апелляции).


Что такое апелляция?

Любая процедура, которая касается отказных решений организации по вопросам медицинского ухода, при условии, что участник считает, что имеет право на получение данного ухода. Это включает в себя задержку в предоставлении, организации или утверждении медицинских услуг (в случае, если задержка может негативно повлиять на здоровье участника), а также любые суммы, которые участник должен платить за услуги.


Как подать жалобу и (или) апелляцию

В качестве участника плана вы или ваш официальный представитель можете подать запрос решения организации, жалобу и (или) апелляцию в течение 60 дней с даты события или происшествия, позвонив в наш отдел обслуживания участников по телефону 1-800-247-1447 (пользователям TTY следует звонить по номеру 711). Вы также можете направить свой запрос по факсу на номер 1-877-533-2402 или письменно по адресу:

Fidelis Care New York
Отдел обслуживания участников
95-25 Queens Boulevard
Rego Park, NY 11374 

Не забудьте предоставить следующую информацию:

Ваше полное имя, адрес и номер телефона 

Ваш 9-значный идентификационный номер участника плана Fidelis Care 

Дату происшествия, участвующие стороны, основания для жалобы, решения организации или апелляции. 

Получение всех запросов, не имеющих срочного характера, будут подтверждено в письменном виде. Ответы на жалобы предоставляются в течение 30 календарных дней. 

Письменные ответы на запросы решений организации и апелляции решений, касающихся оплаты услуг, предоставляются в течение 60 календарных дней. Любое решение организации или решение по апелляции, принятое не в вашу пользу, будет автоматически направлено на следующий уровень рассмотрения независимой экспертной организацией (IRE). 

С вопросами о процедуре и статусе вашего запроса позвоните обращайтесь в наш отдел обслуживания участников по телефону 1-800-247-1447 (пользователям TTY следует звонить по номеру 711). С 1 октября по 14 февраля мы работаем с 8:00 до 20:00 семь дней в неделю. С 15 февраля до 30 сентября мы работаем с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00. 

Если вы хотите получить отчет о числе жалоб или апелляций, поданных участниками данного плана, вам нужно направить письменный запрос об этом по вышеуказанному адресу или номеру факса. 

НАЗНАЧЕНИЕ ПРЕДСТАВИТЕЛЯ (PDF)


Продление срока рассмотрения

Этот период может быть продлен на срок до 14 дней, если об этом просит участник или если Fidelis Care может доказать необходимость продления срока рассмотрения запроса. 

Подача запроса по истечении 60 дней после события или происшествия — Уважительные причины, по которым план может предоставить исключение и рассмотреть поздний запрос: Если вы письменно представите уважительную причину для поздней подачи запроса, Fidelis Care может продлить срок принятия запроса на рассмотрение. 


Ускоренное решение организации

Участник плана или любой врач (независимо от того, связан ли он с Fidelis Care) может направить запрос ускоренного решения организации, если участник или врач считает, что ожидание решения в стандартные сроки может создать серьезную угрозу жизни, здоровью или максимальному восстановлению функциональных возможностей участника.

Ускоренное решение организации нельзя запрашивать в случаях, когда единственной проблемой является жалоба на оплату услуг, которую участник уже получил. Однако в случае, включающем отказ в оплате услуг и отказное решение до предоставления услуг, участник имеет право подать ускоренную апелляцию на отказное решение, вынесенное до предоставления услуг.

Как подать запрос ускоренного решения организации

При подаче запроса ускоренного решения организации участник или врач должны представить устный или письменный запрос непосредственно в Fidelis Care, позвонив или отправив факс в наш отдел обслуживания участников либо, если применимо, в подразделение, отвечающее за принятие решения. Врач может также предоставить устную или письменную поддержку просьбы участника об ускоренном принятии решения. 

Если Fidelis Care решит ускорить рассмотрение запроса, мы примем решение в кратчайшие сроки с учетом состояния здоровья участника, но не позднее, чем через 72 часа после получения запроса участника. Если план отказывается рассмотреть запрос в ускоренном порядке, запрос будет автоматически рассмотрен в стандартные сроки, и решение по нему будет принято в течение 14 календарных дней с даты запроса.

Как подать ускоренную апелляцию

Вы, ваш врач или уполномоченный представитель должны позвонить или отправить факс в отдел обслуживания участников.

Если Fidelis Care согласится повторно рассмотреть ваш запрос в ускоренные сроки, то мы проведем его в ускоренные сроки и направим вам и врачу, участвующему в рассмотрении дела, уведомление об изменении решения в кратчайшие сроки с учетом состояния здоровья участника, но не позднее, чем через 72 часа после получения запроса.

Если Fidelis Care отказывает в ускоренном пересмотре решения, то запрос будет автоматически повторно рассмотрен в стандартные сроки, и решение будет принято в кратчайшие сроки с учетом состояния здоровья участника, но не позднее, чем в течение 30 календарных дней с даты получения планом медицинского страхования Medicare запроса ускоренного пересмотра.


Стандартное рассмотрение запроса до получения услуг

Такая ситуация возникает, когда вы или ваш врач просите выдать разрешение на услуги, либо когда в разрешении на услуги отказано до получения услуг. Вы можете позвонить в наш отдел обслуживания участников или отправить факс на номер: 716-393-6779.

Как подать срочную жалобу

Срочная жалоба может касаться отказа плана медицинского страхования Medicare в ускоренном принятии или изменении решения, либо продления планом сроков рассмотрения запроса или пересмотра решения организации. Вы, ваш врач или уполномоченный представитель должны позвонить или отправить факс в отдел обслуживания участников.


Информация о части D Medicare

У вас также есть право связаться с нами для подачи запроса решения о покрытии. Решения о покрытии, принимаемые Fidelis Care, касаются предоставления или оплаты препаратов по части D, а также вашей доли в их оплате. Решения о покрытии также касаются запросов о предоставлении исключения. (Нажмите на ссылку ниже). Если вы хотите попросить нас пересмотреть и изменить принятое нами решение о покрытии рецептурного препарата по части D или о вашей доли в его оплате, вы можете подать апелляцию. Для получения более подробной информации нажмите ниже ссылку «Апелляции и жалобы». Вы также можете обратиться к главе 7 документа «Границы страховой ответственности» (Evidence of Coverage) участников плана Fidelis Medicare Advantage без покрытия рецептурных препаратов и к главе 9 всех других вариантов документа «Границы страховой ответственности».


Для получения общего числа жалоб, апелляций и запросов исключений, поданных участниками данного плана, позвоните в наш отдел обслуживания участников по телефону 1-800-247-1447 (TTY: 711). 



Как подать жалобу

Fidelis Care старается предоставить уход и услуги высочайшего качества нашим участникам Medicare Advantage and Dual Advantage. Иногда результаты нашей работы не соответствуют вашим ожиданиям, но мы хотим попытаться решить ваши проблемы. Позвоните в отдел обслуживания клиентов по телефону 1-800-247-1447 (пользователи TTY должны звонить по номеру 1-800-695-8544), или напишите нам по адресу: Fidelis Care, Member Services Department, 95-25 Queens Boulevard, Rego Park, NY 11374, или отправьте нам факс по номеру 1-877-533-2402. Мы будем рады помочь вам.

Вы также можете подать жалобу в Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS)

Вы также можете использовать эту ссылку на сайт Medicare, в случае если у вас возникли дополнительные вопросы:  http://www.medicare.gov/ (нажав на эту ссылку, вы покинете сайт Fidelis Care)

 

Есть вопросы?

Часы работы: 8:00 – 20:00.  С 1 октября по 31 марта сотрудники Отдела обслуживания участников отвечают на звонки семь дней в неделю.  С 1 апреля по 30 сентября сотрудники Отдела обслуживания участников отвечают на звонки с понедельника по пятницу.

Fidelis Care — это план медицинского страхования категории HMO, работающий по договору с Medicare. Регистрация в плане Fidelis Care зависит от продления договора.

H5599_21_22019

Портал участников

Войдите в систему или зарегистрируйтесь, чтобы сделать платеж, распечатать идентификационную карту участника, выбрать или сменить основного врача (PCP) и для многого другого.

Ресурсы Medicare

Просмотреть и загрузить материалы плана.