Запрос на дополнительное покрытие отпускаемых по рецепту лекарств

Цель этой формы - запросить покрытие лекарства, которое не входит в список лекарств вашего плана или каким-либо образом ограничено. Заполнение этой формы предоставляет информацию для плана, чтобы решить, следует ли отменить ограничение для вас. Мы можем или не можем согласиться отменить ограничение для вас. Участникам, заполняющим эту форму, может потребоваться клиническая информация, которую может предоставить ваш врач.