Специальный отдел по расследованию Fidelis Care
Что такое мошенничество в сфере здравоохранения?
Мошенничество в сфере здравоохранения — это преднамеренный обман или введение в заблуждение, осуществленные человеком с осознанием того, что обман может привести к определенной несанкционированной выгоде для него самого или какого-либо другого человека, в том числе любое действие, которое является мошенничеством в соответствии с действующим федеральным законодательством или законодательством штата.
Мошенничество и злоупотребления со стороны поставщиков услуг
Примеры мошенничества и злоупотребления со стороны поставщиков услуг:
- Выставление счета за услуги, которые не были оказаны
- Изменение или фальсификация форм страховых претензий для получения более высокой суммы возмещения
- Умышленная подача повторного заявления на возмещение для повторной оплаты одной и то же услуги
- Вымогательство, предложение или получение отката, взятки или скидки за выдачу направления на услуги
- Ложное заявление относительно характера услуг или платы за услуги, личных сведений лица, получающего или оказывающего услуги, дат предоставления услуг и т. п.
- Подача страховых претензий, касающихся оплаты непокрываемых услуг, счет по которым выставляется как за покрываемые услуги
- Претензии, связанные со сговором между поставщиком и получателем услуг, с целью получения более высоких тарифов и платежей от Fidelis Care
- Выставление счетов за фирменные (брендовые) препараты, хоты были выданы их генерические (непатентованные) аналоги
- Выставление счета за пропущенный прием
- Выставление участнику плана Fidelis Care счета на остаток
Мошенничество со стороны участника
Примеры мошенничества со стороны участника плана:
- Использование льготной карты другого лица при получении медицинского обслуживания
- Предоставление в кредит, аренда или продажа льготной карты Fidelis Care другому лицу
- Предоставление ложной информации на заявлении о регистрации в Fidelis Care с целью получения страховых льгот
- Подделка или изменение рецепта на лекарство
- Посещение нескольких врачей для выписки рецептов на одни и те же лекарства
Что Fidelis Care делает для борьбы с мошенничеством
Fidelis Care создала у себя Специальный отдел по расследованию обвинений в мошенничестве поставщиков услуг, участников, подрядчиков, сотрудников и других лиц. Специальный отдел по расследованию Fidelis Care укомплектован специалистами, которые будут активно расследовать каждый конкретный случай. Специальный отдел по расследованию Fidelis Care недавно внедрил передовую систему выявления мошенничества и злоупотреблений для дальнейшего укрепления своих возможностей по борьбе с мошенничеством. Fidelis Care стремится выявлять и пресекать мошенничество.
Почему вы должны сообщать о мошенничестве в сфере здравоохранения
По данным Национальной ассоциации по борьбе с мошенничеством в сфере здравоохранения, «прямое мошенничество приводит к годовым затратам с сфере здравоохранения на уровне по крайней мере 3% (что составило 51 млрд. долларов в календарном году 2003). По другим оценкам государственных и правоохранительных учреждений, потери достигают 10% наших ежегодных расходов, что составляет 170 млрд. долларов в год». Как и многие другие преступления, мошенничество в сфере здравоохранения действует как скрытый налог, приводя к росту расходов на здравоохранение для всех.
Как связаться со специальным отделом Fidelis Care по расследованию случаев мошенничества
- Позвоните в Специальный отдел по расследованию по телефону горячей линии 1-866-685-8664
- Email the Special Investigations Unit at Special_Investigations_Unit@Centene.com
Fidelis Care
2501 Jackson Avenue
Long Island City, NY 11101
Attn: Special Investigations Unit
Вся корреспонденция является строго конфиденциальной
Как и где можно сообщить о переплате, вернуть
ее и предоставить пояснения компании Fidelis Care
Если поставщик услуг или подрядчик обнаружит переплату по
страховому требованию от Fidelis Care, в соответствии с разделом 363-d
Закона о социальных услугах (Social Services Law) они должны в течение 60
(шестидесяти) дней с даты обнаружения сообщить о переплате, вернуть ее и
предоставить соответствующие пояснения.
Поставщики услуг могут сообщать о переплатах, возвращать их и предоставлять
пояснения, отправляя чек на возврат средств в Fidelis Care с подробной
информацией о
страховых требованиях, которые были признаны переплаченными. См. страницы 90–91
в
Руководстве поставщика услуг компании Fidelis Care и используйте эту форму для сообщения о переплате и предоставлении
пояснений.
Если переплата включает требования Medicaid,
также укажите, что действуете в
соответствии с разработанным Бюро главного инспектора программы Medicaid
(Office of the Medicaid Inspector General, OMIG) процессом раскрытия собственной
информации:
https://omig.ny.gov/provider-resources/self-disclosure.
Узнайте больше о мошенничестве в сфере здравоохранения
Посетите эти сайты, чтобы узнать больше о мошенничестве в сфере здравоохранения и о том, как оно может повлиять на вас.